大连免疫调节剂对炎症性肠病手术的影响及围手

常用的治疗IBD的免疫调节剂包括硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、环孢素、他克莫司和甲氨蝶呤等。

硫唑嘌呤与6-巯基嘌呤化学性质相似，起效较慢，通常需要2~3个月才能获得较为稳定的疗效，因此通常用于IBD的维持治疗。硫唑嘌呤常见的不良反应为骨髓抑制、肝肾功能损害和胃肠道不良反应等，换用6-巯基嘌呤后可以减少部分不良反应。

环孢素起效较快，在治疗重度UC时，环孢素和他克莫司比硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤更有效，但维持疗效欠佳。环孢素和他克莫司的不良反应包括肝肾功能损害、感染风险增加等。他克莫司和甲氨蝶呤可作为难治性CD的治疗药物。

甲氨蝶呤每周1次注射给药的使用方法，不利于患者依从性的维持。

嘌呤类似物常用于糖皮质激素减量后的维持治疗或与生物制剂联合使用，影响IBD患者的自然病程。嘌呤类似物的清除半衰期较短，6-巯基嘌呤的清除半衰期只有1~2小时，硫唑嘌呤的清除半衰期只有1小时。现有的临床研究表明，术前使用嘌呤类似物并不会对术后的结局产生不良影响。

环孢素A作为结肠切除术前的挽救治疗，广泛应用于激素无效的难治性UC患者。当环孢素治疗7天无效后，应选择手术治疗。拖延药物治疗无效者的手术时机，会增加病死率和术后并发症。

研究显示，环孢素A不增加术后的病死率或其他不良事件。但是这些研究存在两个问题：病例数较小，研究结论的可靠性需要进一步验证。几乎没有文献提及，是否在围手术期继续或者停止使用环孢素A。综合上述研究结果，围手术期在严密监测肾功能、高血压、脂代谢与机会性感染的前提下，可以使用环孢素A治疗。

甲氨蝶呤能够有效减少激素的使用，辅助诱导和维持CD患者的临床缓解。

IBD患者术前使用甲氨蝶呤的研究较少。一项纳入180例行腹部手术的IBD患者的研究中，15例患者接受甲氨蝶呤单药或者联合治疗，结果显示甲氨蝶呤组术后并发症的发生率无增加。事实上，关于甲氨蝶呤对手术影响的观察性研究，更多来自使用甲氨蝶呤并且行骨科手术的类风湿关节炎患者。其随访结果也表明，围手术期持续使用甲氨蝶呤并不增加术后并发症。因此，在排除肾功能损伤和机会性感染的情况下，围手术期可以维持甲氨蝶呤治疗。

他克莫司是一种钙调神经磷酸酶抑制剂，作用机制与环孢素类似，可作为激素抵抗的UC患者的二线选择药物。他克莫司也可用于CD的挽救治疗，作为嘌呤类似物起效前的过渡用药。系统综述结果显示，35.7%的CD患者能通过他克莫司获得临床缓解。

他克莫司半衰期具有较大的个体差异。健康受试者全血平均半衰期约为43小时，3天内达到稳态浓度。目前没有固定的他克莫司术前撤减方案，但从药代动力学角度，建议术前3天停用。

他克莫司是否会增加术后并发症，目前尚无足够的研究能得到结论。

在术后1年，约80%的CD患者出现内镜复发，30%的CD患者出现临床复发。约1/3的CD患者10年内需再次手术，80%的CD患者15年内需再次手术。这增加吸收不良综合征的发生率，降低患者生活质量。CD术后复发的危险因素，主要包括：确诊年龄小于30岁、穿透型、吸烟、合并肛周病变、既往有肠道手术史和距上次手术复发时间短于3年。

多数研究结果支持使用嘌呤类似物不增加手术并发症，因此国外指南推荐术后继续使用硫唑嘌呤而无需停药。但其他免疫调节剂如甲氨蝶呤、他克莫司等在术后使用的经验较少，仅仅依据小样本的报道结合药代动力学情况，进行经验性用药。

对于免疫调节剂对IBD手术的影响和围手术期使用，需要考虑以下3个因素：

• 急诊手术的风险高于择期手术，但是不能因为需要减少手术的风险而刻意避免急诊手术；

• 手术前风险的评估，尤其是吸烟、疾病的生物学行为和既往手术史的判断对术前药物递减以及术后预防药物的使用尤为重要；
  

• 术后应及时使用免疫调节剂尤其是嘌呤类似物预防疾病复发。

原创：中华炎性肠病杂志 

转自：胃肠学术平台