大连腹痛伴高血脂,警惕高脂血症性胰腺炎

2023-02-19 02:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

腹痛伴高血脂,警惕高脂血症性胰腺炎


急性胰腺炎是临床常见的急危重症之一。随着人们饮食结构及生活方式改变,高脂血症性胰腺炎的发病率也逐年上升,但因病例数较少、治疗上的特异性等因素使临床医生诊治该病的经验不足,致使其病死率较高。因此,临床需要高度警惕此病的发生。


病历摘要


患者女性,28岁。因“突发中上腹疼痛1天”就诊。患者1天前无明显诱因出现中上腹疼痛,为持续性胀痛,屈膝侧卧位可缓解,伴发热,体温38.0℃,伴有畏寒,无寒战、恶心、呕吐、腹泻等不适,有排便、排气。为求进一步诊治,遂来我院就诊。


既往史:

高脂血症3年余,平日服用非诺贝特200mg,每天1次,自行停用半年。自诉3年余间反复发作急性胰腺炎。否认药物过敏史。


入院查体: 

体温38.0℃,脉搏104次/分,呼吸频率25次/分,血压115/70mmHg。身高168cm,体重100kg,体重指数(BMI)35.43kg/m2。急性面容,神清、精神差。听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律齐,未闻及杂音。腹部饱满,中上腹有明显压痛及反跳痛,无肠型、蠕动波。肝脾未触及。墨菲征阴性。麦氏点无压痛及反跳痛。肠鸣音3次/分。双下肢不肿。


辅助检查:

血常规白细胞11.6×109/L,中性粒细胞比例92.5%,血红蛋白135g/L,血小板计数128×109/L;C反应蛋白128mg/L;降钙素原3.55ng/ml;总胆固醇5.6mmol/L(参考值 2.1~6.2mmol/L),甘油三酯12.13mmol/L(参考值0.45~1.70 mmol/L);钙1.13mmol/L(参考值2.20~2.65mmol/L);肝肾功能正常;血淀粉酶:242U/L(参考值0~220U/L);尿淀粉酶:800U/L(参考值0~1200 U/L);脂肪酶:404.8U/L(参考值≤67U/L);腹部B超示胰腺增大,内回声增强,脂肪肝;腹部增强CT示急性胰腺炎,胰头密度略不均匀,胰腺周围及腹腔多发积液,重度脂肪肝。


入院诊断:

1.急性胰腺炎(高脂血症性);2.高脂血症;3.脂肪肝。


诊治经过:

根据患者的症状、体征和辅助检查结果,患者可明确诊断为高脂血症性胰腺炎。给予禁食,葡萄糖氯化钠补液,氨基酸营养支持,左氧氟沙星联合甲硝唑抗感染,奥美拉唑抑酸,生长抑素抑制胰液分泌,非诺贝特、胰岛素及低分子肝素联合降脂等治疗。患者体温逐渐恢复正常,腹痛症状明显好转。患者出院时,嘱其低脂饮食、避免暴饮暴食、控制体重及规律服用非诺贝特。


诊治分析


《中国急性胰腺炎诊治指南》指出,符合以下3项特征中的2项,即可诊断为急性胰腺炎:


① 腹痛:多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛,常向背部放射,屈膝侧卧位可缓解,常伴有腹胀及恶心、呕吐。临床体征轻者仅表现为轻压痛,重者可出现腹膜刺激征、腹水,偶见腰肋部皮下淤斑征和脐周皮下淤斑征。


② 血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍。


③ 腹部CT可见胰腺局部或弥漫性肿大;胰周脂肪结缔组织炎症性改变;胰腺实质内或胰周单发性积液;广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死、胰腺脓肿等。


按照此标准,本例患者有中上腹部持续性胀痛,屈膝侧卧位可缓解;脂肪酶404.8U/L,高于正常上限值3倍;腹部增强CT提示急性胰腺炎,胰头密度略不均匀,胰腺周围及腹腔多发积液,急性胰腺炎诊断明确。

 

须注意的是,急性胰腺炎的病因繁多,如胆道疾病、酒精、高酯血症、胰管阻塞、十二指肠降段疾病、手术与创伤、高钙血症和药物(如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素和磺胺类)等,不同类型急性胰腺炎的治疗并不完全相同。高脂血症性胰腺炎以血清甘油三酯升高为主,与血清胆固醇无关,若患者有急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血清甘油三酯>11.3mmol/L可明确诊断。

 

本例患者既往有高脂血症病史,曾服用非诺贝特,且甘油三酯12.13mmol/L,故首先考虑高脂血症性胰腺炎。


与非高血脂性胰腺炎患者相比,高脂血症性胰腺炎患者还具有以下特点:


① 复发率高,血脂水平越高,其复发可能性越大,血清甘油三酯低于5.65mmol/L,可预防胰腺炎的发作。本例患者3年来急性胰腺炎反复发作,故嘱患者出院时遵行低脂饮食,并规律服用非诺贝特。


②血清甘油三酯明显升高,高于11.3mmol/L,若甘油三酯为5.65~11.3mmol/L,则为乳糜样血。


③ 由于脂质沉积,患者四肢、臀部和背部可见黄色瘤,或有视网膜脂血症、肝脾肿大等。


④ 发病年龄小,本例患者仅28岁。


⑤ 血尿淀粉酶可无明显升高,如本例患者血淀粉酶仅轻度升高,未达正常上限值3倍,尿淀粉酶也在正常范围。这与平时我们常见的胰腺炎明显不同,也是容易出现误诊的原因。


⑥多合并糖尿病、肥胖等。本例患者BMI为35.43kg/m2,故嘱其出院后控制体重,避免急性胰腺炎再次发作。


常规治疗

减少胰液分泌:

给予禁食(降低胰液分泌,减轻自身消化)、抑制胃酸(减少胰液量,缓解胰管内高压)、生长抑素及其类似物(抑制胰泌素和缩胆囊素刺激胰液基础分泌)。故本例患者予禁食、奥美拉唑和生长抑素治疗。


液体复苏:

由于多种炎性递质及细胞因子的级联放大反应,可致毛细血管内皮损伤、通透性增加,进而引发毛细血管渗漏综合征,即血管内的大量液体转移到血管外,致使机体有效血容量减少和组织间隙水肿。因此,早期液体复苏有助于改善器官功能,也是迅速纠正组织缺氧、维持血容量及水盐电解质平衡的重要举措。如上例患者即给予葡萄糖氯化钠补液治疗。


营养支持:

高脂血症性胰腺炎患者应严格限制输注脂肪乳剂,发病72小时内禁止输注任何脂肪乳剂,当患者症状缓解、血清甘油三酯降至5.65mmol/L以下后,可谨慎输注短、中链脂肪乳剂。故本例患者予氨基酸行营养支持。

 

此外,营养支持还应遵循“个体化、阶段性”原则,根据患者病情变化,进行“全肠外营养→肠外营养+肠内营养→肠内营养→口服”的营养支持模式。


抗感染:

致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌,推荐抗感染方案为:碳青霉烯类、青霉素+内酰胺酶抑制剂、三代头孢+抗厌氧菌、喹诺酮+抗厌氧菌,疗程为7~14天。本例患者即予左氧氟沙星联合甲硝唑抗感染。


特异性治疗


常规药物降脂:

一旦患者能够耐受,应立即给予规范化药物降脂方案,首选贝特类,如非诺贝特。


胰岛素治疗:

胰岛素可增加脂肪酶mRNA的表达,激活脂蛋白酯酶,加速乳糜微粒降解,显著降低血清甘油三酯。


低分子肝素:

肝素能够增加脂肪酶,从而加速脂肪水解,降低血脂;也能够降低血液黏稠度、避免血栓形成从而改善胰腺微循环,故本例患者也应用了低分子肝素。


血液净化:

包括血液灌流、血液滤过、血浆置换等,可快速降低血脂,去除炎性递质及细胞因子,常用于治疗重症高脂血症性胰腺炎。


其他:

基因治疗和外科治疗。


总而言之,高脂血症性胰腺炎患者因血、尿淀粉酶可无明显升高,临床容易出现误诊情况,且常需要给予特异性治疗,因此临床应引起医生的高度重视。对于腹痛患者,若既往有高脂血症病史或入院查血清甘油三酯>11.3mmol/L,或存在静脉乳糜样血,应高度警惕高脂血症性胰腺炎可能。


作者:马晓路,余剑波

来源:马晓路,余剑波. 腹痛伴高血脂,警惕高脂血症性胰腺炎. 《医师在线》. 2018年7期:21-22.


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