大连异位胰腺可能恶变，回顾54例异位胰腺恶变文

异位胰腺（EP），也称为异位或异常胰腺，被描述为胰腺组织处于异常位置而没有胰腺的解剖学、血管或神经连续性。异位胰腺最早于1727年在回肠憩室中被描述。它可以在胃肠道的任何地方找到，但最常见的存在位置是胃（25%~62％），其次是十二指肠（25%~35％）和空肠（16％）。胆道系统、肝、肺、纵隔或脑也可能是非典型的表现部位。

异位胰腺的发病机理

有几种理论来解释EP的发病机制和发生：

（1）错位理论认为，在前肠旋转过程中，几种原始胰腺成分分离并异位沉积，形成成熟的胰腺组织；

（2）化生理论认为，EP起源于内胚层的胰腺化生区，在胚胎发生过程中迁移到黏膜下层；

（3）发生在解剖学上偏远部位的异位胰腺组织可能有不同的发病机制，目前尚不清楚；其中，最受关注的是畸胎瘤起源的可能性。

异位胰腺的临床表现

患有EP的患者通常无症状，在非EP手术期间，在内窥镜检查或尸检等成像检查期间偶然发现病变。如果存在症状，则它们是非特异性的，可能包括腹痛、消化不良、出血、炎症或恶性肿瘤引起的梗阻。然而，发病部位通常会影响临床表现的外观和类型。

由于在影像学和非诊断性内镜活检上缺乏特异性征象，诊断可能具有挑战性。往往通过手术切除后标本的组织病理学检查来确诊。

EP组织容易受原位胰腺的病理条件的影响。恶性转化是一种罕见的事件，发病率报告为0.7％~1.8％。鉴于异位胰腺癌的罕见性，很少有关于其诊断和临床特征的信息。该文献总结了恶性转化的EP病例，并讨论了与恶性肿瘤类型、疾病表现、诊断方法和结果相关的主要发现。

异位胰腺的组织学分类

Heinrich对EP的分类可以评估异位组织的病理差异。根据Heinrich分类，有三种类型的异位胰腺组织：

I型：具有导管、腺泡和胰岛细胞的典型胰腺组织；

II型：大量的腺泡，很少的导管，没有胰岛细胞；

III型：许多管道，很少甚至没有腺泡，没有胰岛细胞。

之后，Gaspar-Fuentes等人对组织学分类进行了修改。增加了另一种类型的EP（IV型），即由没有外分泌胰腺组织的内分泌胰岛组成。

异位胰腺癌变诊断标准

Guillou等人提出的三种病症的病例中考虑了由EP引起的癌症的诊断：

（1）肿瘤必须在EP内或附近发现；

（2）必须观察胰腺结构与癌之间的过渡区域，必须排除转移性肿瘤或邻近恶性肿瘤的侵犯；

（3）非肿瘤性EP组织必须至少包括完全发育的腺泡和导管结构。

恶性异位胰腺的组织学类型、发病部位

腺癌是最常见的组织学诊断（74％）。 令人惊讶的是，据报道其他类型的胰腺瘤形成也发生在EP中，包括未分化癌、黏液性囊腺癌、腺泡细胞癌、实性假乳头状瘤、胰腺母细胞瘤、血管周上皮样细胞瘤和神经内分泌肿瘤。

 *其他类型包括：间变性癌、肝样腺癌、腺泡细胞癌、胰腺母细胞瘤和血管周围上皮样细胞瘤

EP引起的恶性肿瘤最常见于上消化道。 事实上，35.2％的病例涉及胃，十二指肠和空肠在常见发生部位中占第二和第三，分别占22.2％和14.8％。 在远端食管、脾脏、直肠、结肠系膜、肝脏、梅克尔憩室和脑中也记录了胰腺异位症中出现的恶性肿瘤病例。

恶性异位胰腺的位置。 *其他位置包括：脑、直肠、纵隔、梅克尔憩室、回肠、特雷茨韧带、大网膜

异位胰腺恶变临床特点

EP组织的恶性转化是罕见的事件和诊断挑战，因为这些肿瘤的临床症状和放射学特征是非特异性的。鉴于这些病变的罕见性，它们通常既不被怀疑也不包括在不同肿瘤的诊断检查中。通过全面回顾EP引起的恶性肿瘤的文献综述，以便更好地了解其频率、临床病理特征和预后。在已发表的文献中确定了54个记录良好的恶性EP病例。

该综述分析提供了以下观察结果：

（1）男性（51.8％）略高于女性；

（2）大多数EP恶变的患者为中年人；

（3）最常见的EP肿瘤位于胃部；

（4）大多数肿瘤为腺癌；

（5）最常见的是，根据Heinrich分类，恶性肿瘤在I型异位症中出现；

（6）宏观上，对于位于胃肠道的病变，最常见的是上皮下样的外观；

（7）与原位胰腺癌报告的生存数据相比，改善了EP恶性肿瘤的预后。

报道EP恶性转化的发生率为0.7%~ 1.8%。由于EP相对罕见，没有明确证据表明EP比原位胰腺更易发生肿瘤。

异位胰腺恶变的诊断

Guillou提出的三个标准是描述由EP引发癌症所必需的。已经确定了几例怀疑起源于假定的EP的恶性肿瘤，但没有满足Guillou条件。例如，这些报告中的一些未能在肿瘤内或肿瘤附近发现EP，这些病例大多数是腺泡细胞癌。考虑到在这些病例中未发现EP，这种类型的肿瘤似乎不太可能来自EP组织。然而，有人提出，在肿瘤进展过程中，EP组织可能会被癌症破坏或完全取代。此外，据推测，在没有腺泡和（或）胰岛的情况下，不可能确定肿瘤的胰腺起源，因为导管结构可能是化生现象或长期黏膜损伤的结果。因此，所有声称起源于推测的Heinrich III型EP（仅由导管结构组成）的癌症病例都被认为是可疑病例，并从分析中剔除。

EP中的肿瘤增殖可以从内分泌组织或外分泌组分发展。大多数EP恶性肿瘤是腺癌，显示导管分化或未分化癌。神经内分泌肿瘤也可以来自EP。临床医生应该知道这种罕见的异位肿瘤，特别是当有临床和（或）生化证据表明胰腺神经内分泌功能正常时，但影像学检查未能发现任何胰腺肿瘤。无并发症的EP通常无症状，病变是在不相关的手术、影像学检查或尸检中偶然发现的。大多数患有恶性EP的患者（83％）是有症状的。因此，症状的存在可以预测EP内的并发症。

非肿瘤性EP组织通常＜4cm。在该研究中，最大尺寸为0.5~21.0 cm，平均4.8 cm，大部分恶性EP＞4cm。因此，在某些情况下，可以根据病变的大小怀疑是否为恶性。

异位胰腺恶变的治疗

常规影像学检查常常难以对EP进行术前诊断。CT和超声检查并不具体，仅显示肿块的存在。由于EP组织通常位于黏膜深处，常规活检的内镜检查常常失败。EUS通常用于评估上消化道的上皮下病变。Endo等人报道了通过内镜超声引导下细针穿刺（EUS-FNA）诊断的EP腺癌的病例。他们认为EUS-FNA可能对术前诊断有用。因此，EUS可被认为是确定病变的重要工具，通过细针穿刺进行最终诊断。然而，本研究中包括87％的病例均以手术切除作为恶性EP的诊断方法。

由于报告的病例数量很少，因此不知道由EP引起的恶性肿瘤的预后。然而，生存率似乎优于原发性胰腺癌，可能是由于早期临床表现为EP。在我们的文献综述中，40%的随访患者在切除恶性EP后至少1年内没有疾病复发。此外，据报道，一例EP腺癌在胃壁内出现长期存活，11年内无复发。

恶性EP的治疗指南尚未建立。由于恶性肿瘤通常在术前未被确认，手术是最常见的诊断方法。如果证实为恶性，建议广泛切除并根治性淋巴结清扫。恶性EP化疗疗效尚不明确。

总结

内镜和超声的广泛应用的时代，EP并不少见。即使恶性转化是一个罕见的事件，临床医生应该考虑胰腺异位作为一个潜在的恶性病变的来源。了解恶性EP最常见的位置、影像学表现、组织学和临床特征是提高对这种潜在的EP并发症认识的关键。

作者：青海涛 

来源：消化专家青海涛大夫

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