大连一文总结！术后恶心呕吐的防治新策略

目前PONV的发病机制尚未明确，但肯定由多种因素共同导致。恶心是一种涉及皮质结构的意识性感觉；呕吐是一种延髓控制的复杂反射。术后恶心呕吐的诱发机制主要涉及到两个方面，一是发生恶心呕吐的神经传导通路，二是与恶心呕吐相关的神经递质及其受体。呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带，而极后区中含有大量神经递质及其受体，如5-HT受体、组胺受体、阿片受体以及M胆碱能受体等，这些受体把冲动传到呕吐中枢而起到重要作用。阻滞这些受体及神经传导通路是药物与非药物在预防及治疗PONV的重要作用机制[3]。

女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，肥胖患者、术前有焦虑或胃瘫者发生率高。

不同麻醉方式PONV的发生率比较显示，全麻>椎管内麻醉>周围神经阻滞麻醉。吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。

腹腔镜手术、剖腹产手术、胆囊切除术以及耳鼻喉手术等发生术后恶心呕吐的概率要比其他类型的手术高。手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3 h以上的手术，每延长30 min，PONV的风险就相对增加60%[4]。

恶心和呕吐是机体抵御摄入毒物的重要防御机制。恶心是与呕吐意识相关的主观不愉快感，是一种想吐或即将呕吐的模糊的状态感觉。呕吐是一种强力将胃肠内容物从口腔驱出的动作，属于一种复杂的保护性反射，通过呕吐可以排出胃内的有害物质。一般来说，清醒的个体会在呕吐之前产生明显的恶心感觉。根据手术结束后的恶心和呕吐的发展程度，可以将其分为两个阶段，一是呕吐前期，一是呕吐期，不同的阶段临床表现存在一定的差异。

呕吐前期的临床表现主要是恶心，同时还会伴有交感神经的兴奋以及血管的舒缩异常。呕吐前期，胃迷走传出神经会激活胃壁里面的节后神经元，分泌出大量的血管活性肠肽以及氧化氮，致使近端的胃非常松弛，沿着小肠不断地向胃部发生逆行性的强收缩，把肠道内容物压至胃内，为后续的呕吐做足准备。 在呕吐期，腹肌与膈肌同时发生收缩，患者往往会表现出干呕，没有胃内容物排出体外。但是如果在膈肌和腹肌同时收缩，同时食管四周的膈肌处于松弛状态时，就很容易导致胃内容物沿着食管排到患者体外[5]。

甲氧氯普胺属于苯甲酰胺类，是普鲁卡因酰胺的衍生物。Wallenborn 等人发现，25 mg和50 mg剂量甲氧氯普胺均能有效预防早期PONV（0～12 h），但只有50 mg剂量可减少PONV（12 h～24 h），10 mg剂量的甲氧氯普胺没有止吐效果[6]。氟哌利多是一种抗精神病药，小剂量氟哌利多（0.625 mg～1.25 mg）能有效预防PONV，与昂丹司琼4 mg效果相似。值得注意的是，在预防治疗PONV的过程中，严禁大剂量使用此药品，也不可以把此药品与其他能够延长QT间期的药物联合使用[7]。氨磺必利（APD421）也是一种非典型的抗精神病药物，Kranke等人[8]发现5 mg的APD421可明显减少恶心呕吐的不适感和PONV，并降低患者对止吐药物的需求。      

人体将近90%的5-HT受体分布在消化道内（包括肠黏膜下方以及肠嗜铬细胞），其中5-HT3受体属于一种配基调控的离子通道型受体，广泛分布于中枢神经系统（AP）、孤束核（NTS）等上。5-HT3受体拮抗药可能通过作用于迷走神经上的5-HT3受体抑制迷走神经传入纤维的兴奋，以及通过作用于AP和NTS上的5-HT3受体，抑制两者的兴奋阻断向呕吐中枢的传入冲动抑制呕吐[9]。昂丹司琼作为第一代最经典的5-HT3受体拮抗药被广泛地使用。很多研究表明，使用昂丹司琼使PONV的发生率下降了25%。但是，最新的研究显示：昂丹司琼禁用于QT间期延长的患者。帕洛诺司琼是最近FDA批准的第二代5-HT3受体拮抗剂，用于管理PONV，具有更高的效能[10]。

P物质是一种氨基酸调节多肽，主要分布于嗜铬细胞、迷走神经、孤束核最后区等化疗呕吐产生的关键部位，呈现多种生物效应。P物质受体有3种亚型：NK-1、NK-2和NK-3，其中NK-1受体结合能力最强，主要与位于肠、外周和中枢神经系统中的NK-1受体结合，激发呕吐、焦虑、偏头痛等一系列病理生理过程。NK-1受体拮抗剂近年来被广泛应用于临床治疗中，如消化系统镇吐，缓解抑郁焦虑的症状。阿瑞匹坦作于2003年研发上市，作为首个用于止吐的NK-1受体拮抗剂，标志着新一代化疗止吐药物正式进入临床应用。相关研究发现，第1个24h内静脉注射昂丹司琼4 mg与口服40 mg的阿瑞匹坦药效相似，而阿瑞匹坦在24h～48h的止吐效果更好[11]。后又陆续完成临床试验并上市的NK-1受体拮抗剂有福沙匹坦、卡索匹坦等。福沙匹坦是阿瑞匹坦的前体药物，目前主要用于改善对阿瑞匹坦口服耐受较差的患者，卡索匹坦为新一代高选择性的NK-1受体拮抗剂[12]。

地塞米松、甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚，可能与抗炎作用及直接作用于中枢神经的孤束核。一项研究发现，对需要麻醉的患者预防性的静脉注射4mg～5mg的地塞米松，其效果等同于预防性的静脉注射4mg的昂丹司琼[13]。

加巴喷丁是一种γ-氨基丁酸类似物。目前，对于加巴喷丁的研究倾向于化疗后的抗恶心呕吐，对于加巴喷丁治疗PONV的效果，需要更多地研究来提供临床应用证据。

咪达唑仑是一种短效苯二氮?类药物，可产生抗焦虑、镇静、催眠抗惊厥及肌肉松弛作用。研究表明，手术结束前30min给予咪达唑仑2mg能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg等效[3]。

中医治疗术后恶心呕吐，常采用穴位按摩、穴位刺激、针灸、电针、经皮电刺激等，其中穴位按摩简单易行，不需借助仪器，具有无创、低成本、不受时间和空间限制等优点。穴位按摩有温经通络、脾气得运、和胃理气、胃气下逆之功效。足三里穴 、合谷穴 、中脘穴等是治疗PONV 的常用穴位，可抑制迷走神经，改善麻醉效果，调节消化系统自主神经功能，促进胃肠蠕动，改善患者PONV[14]。