大连内镜黏膜下剥离术治疗未分化型早期胃癌的

2010年1月-2019年4月在南京医科大学第一附属医院消化内镜中心行ESD治疗，术后病理证实为早期胃癌的393例患者（400个病灶）纳入本次回顾性研究。其中术后病理为未分化癌者50例（12.7%）。纳入标准：(1)首次诊断早期胃癌或癌前病变，入院前未行相关治疗，ESD术后病理诊断为早期胃癌；(2)既往无胃切除手术史或ESD治疗史；(3)入选患者均签署手术知情同意书及获取临床资料知情同意书；(4)随访资料较完整。

收集所有患者的病理类型、年龄、性别、切除病灶大小及部位、大体分型、浸润深度、有无溃疡等资料，通过电话、门诊系统进行随访以了解患者的生存情况，根据患者病理结果分为分化癌组和未分化癌组。分化型胃癌包括高分化腺癌、中分化腺癌及乳头状腺癌；未分化型胃癌包括低分化腺癌、印戒细胞癌及黏液腺癌。病灶部位分为胃上1/3部（贲门、胃底），胃中1/3部（胃体、胃角），胃下1/3部（胃窦部）。

(1)整块切除：病灶在内镜下整块切除，并获得单块标本；(2)完全切除：水平和垂直切缘均为阴性的整块切除；(3)治愈性切除：病灶整块切除、垂直切缘与水平切缘阴性、无脉管浸润，且满足以下条件的早期胃癌：①直径>2 cm，无溃疡的分化型黏膜内癌；②直径≤3 cm，可伴溃疡的分化型黏膜内癌；③直径≤2 cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌；④直径≤3 cm，分化型浅层黏膜下癌。

自ESD术后第1天随访至随访截止日期（2019-05-30），ESD术后第3个月、6个月、12个月至门诊复查胃镜＋活检、腹部CT、肿瘤标志物，以后每年复查1次。随访过程中发现肿瘤复发则根据个人情况行内镜下治疗或外科治疗。

一、未分化型与分化型早期胃癌的临床病理特征比较

本研究共纳入393例患者(400个病灶)，其中未分化癌组50例(50个病灶)，分化癌组343例(350个病灶)。无失访病例。单因素分析显示，在切除病灶大小、抬举征情况、有无萎缩方面，两组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。患者年龄、性别，病灶部位、大体分型、浸润深度、有无溃疡方面，两组间比较差异有统计学意义(P均<0.05)。详见表1。

表1 393例早期胃癌患者内镜下临床病理特征资料

将单因素分析提示有统计学差异的指标纳入多因素分析，结果显示，年龄≤60岁、女性、胃窦部病变、凹陷型病变及浸润至黏膜下层为未分化型早期胃癌的独立危险因素，有溃疡并非未分化型早期胃癌的独立危险因素(表2)。

表2 未分化型早期胃癌危险因素分析

二、ESD治疗早期胃癌的疗效分析

未分化癌组与分化癌组整块切除率差异无统计学意义（98.0% vs. 98.0%，P＝1.000），然而未分化癌组完全切除率（70.0% vs. 90.3%，P<0.001）及治愈性切除率（10.0% vs. 80.2%，P<0.001）低于分化癌组。未分化癌组1例患者术中出现穿孔，予荷包缝合；分化癌组无穿孔发生。分化癌组发生术后出血11例，其中2例患者再次行内镜止血治疗，9例患者予药物止血治疗；未分化癌组未发生术后出血。两组均无其他术后并发症。见表3。

表3 未分化癌组与分化癌组短期疗效比较

两组患者随访1～111个月，中位随访时间为29个月。至随访截止日期，总死亡例数未分化癌组2例，分化癌组8例。与本病相关死亡例数未分化癌组2例，分化癌组5例，死亡率比较差异无统计学意义[4.0%（2/50）vs. 1.5%（5/343），χ2＝1.612，P＝0.220]。未分化癌组1例患者ESD术后33个月复发死亡，另1例患者ESD术后追加胃切除手术，死于术后感染。分化癌组2例患者死于胃切除手术后感染，1例患者ESD术后4个月发现腹腔广泛转移死亡，1例患者48个月后发现转移死亡，另1例患者在ESD术后59个月复发死亡。

(1)未分化癌组与分化癌组患者ESD治疗后复发率比较：未分化癌组追加手术患者27例，无一例复发，未追加手术患者23例，有6例复发，复发率比较差异有统计学意义[0（0/27） vs. 26.1%（6/23）, χ2＝8.004，P＝0.006]。6例复发患者中60岁以下有4例，病变位于胃中部者3例。分化癌组追加手术患者51例，无一例复发，未追加手术患者292例，有12例复发，复发率比较差异无统计学意义[0（0/51）比4.1%（12/292）, χ2＝2.172，P=0.226]。两组共315例患者未追加手术，ESD术后总复发率为5.7%（18/315），未分化癌组与分化癌组复发率比较差异有统计学意义[26.1%（6/23）vs. 4.1%（12/292）, χ2＝5.560，P<0.001]。因此未分化癌患者建议追加手术治疗。

(2)治愈性切除与非治愈性切除患者死亡率比较：393例患者中，取得治愈性切除患者280例，非治愈性切除患者113例。治愈性切除患者中2例（0.7%）死亡，非治愈性切除患者中5例（4.4%）死亡，两组死亡率比较差异有统计学意义（χ2＝5.558，P＝0.023）。K-M生存分析显示：非治愈性切除患者五年生存率为90.3%，治愈性切除患者五年生存率为98.0%，两组生存率差异有统计学意义（χ2＝4.021，P=0.045），非治愈性切除患者死亡风险高于治愈性切除患者。见图1。

图1 早期胃癌内镜治疗后生存曲线（Kaplan-Meier法）

未分化癌组治愈性切除5例，均未追加胃切除手术，其中1例（20.0%）术后复发死亡。分化癌组治愈性切除275例，只有1例（0.4%）患者术后复发死亡。取得治愈性切除的患者中未分化癌组患者死亡率高（χ2＝5.518，P＝0.035）。

胃癌是严重威胁我国人民生命健康的重大疾病之一，2015年我国新发胃癌67.91万例，死亡49.80万例，其发病率和死亡率均高居恶性肿瘤的第二位。目前，ESD已成为无淋巴结转移的早期胃癌首选治疗方法。与传统的内镜黏膜切除术相比，ESD在整块切除率、完全切除率、治愈性切除率及术后复发率方面具有更大的优势；与手术相比，ESD对患者的创伤小、住院时间短、住院花费少、保留脏器结构完整性且术后并发症少。考虑到ESD这些优势，且多项研究表明淋巴结转移在早期胃癌未分化型黏膜病变中可以忽略，病灶大小≤2 cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌已被纳入ESD治疗早期胃癌的扩大适应证。然而，ESD治疗未分化型早期胃癌在术后复发率、死亡率等方面的长期疗效还有待进一步证实。

本研究中，根据ESD术后病理结果，未分化癌组50例患者中有27例ESD术后追加胃切除手术。未分化癌治愈性切除率低，且尽管未分化型早期胃癌的淋巴结转移率较低，但仍高于分化型胃癌，所以大部分患者选择在ESD术后追加胃切除手术。

先前的研究显示，活检和切除标本所确定的组织学类型有1.5%～8.0%的差异。这种情况下，治疗方式的选择存在极大争议，因此术前判断病变组织学类型尤为重要。Kanesaka等对343名病灶大小>10 mm患者进行的一项多中心前瞻性研究表明内镜宏观表现与组织学分型之间有很好的一致性，年龄>72岁、肿瘤大小>30 mm、内镜下浅表隆起型及病变仅浸润至黏膜层的男性患者是分化型早期胃癌的高危人群，其中浅表隆起型可以作为分化型早期胃癌的重要预测因素。Choi等回顾性分析1615名患者临床病理资料，发现年龄<65岁，胃下部凹陷型病变的女性患者易发未分化型胃癌，且未分化癌组病灶大小大于分化癌组。在本研究中，根据内镜表现和组织学结果分析，我们发现，≤60岁、女性、胃窦部病变、凹陷型病变及浸润至黏膜下层为未分化型早期胃癌的独立危险因素。在切除病灶大小上虽然未分化癌组切除病灶较大，但差异无统计学意义（P＝0.243）。因此，我们建议胃窦部凹陷型病变的≤60岁女性患者行ESD治疗时需格外关注，必要时在ESD操作过程中可稍扩大标记范围，以尽可能达到完全切除。

早期胃癌虽有较好的预后，但仍有复发可能，且与外科手术相比，ESD术后肿瘤复发率更高。一项Meta分析提示ESD术后复发率为1.4%，而胃切除手术患者术后复发率为0.4%。本研究中早期胃癌ESD术后复发率为5.7%，分化癌组未追加手术患者有12例（4.1%）复发，未分化癌组未追加手术患者有6例（26.1%）复发，其复发率高于分化癌组，说明未分化型早期胃癌ESD术后易复发，建议追加胃切除手术治疗。

早期胃癌行ESD治疗的长期疗效目前尚有争议。因为未分化型胃癌更易发生淋巴结转移，与分化型胃癌相比，未分化型胃癌预后较差。Jeon等研究表明，取得治愈性切除的未分化型早期胃癌患者行ESD治疗后可取得较好的长期疗效。而Bang等提出未分化型早期胃癌治愈性切除和非治愈性切除患者在复发和死亡率上无明显差异。本研究中，未分化癌组与本病相关死亡共有2例（4.0%），分化癌组与本病相关死亡5例（1.5%），未分化癌组死亡率与分化癌组无统计学差异，可能与未分化癌组大多数患者ESD术后追加胃大部切除＋淋巴结清扫手术有关。取得治愈性切除患者280例，其中有2例（0.7%）死亡，非治愈性切除患者中有5例（4.4%）死亡，差异有统计学意义，提示治愈性切除患者可取得较好的长期疗效。然而治愈性切除患者中，未分化癌组死亡率为20.0%（1/5），分化癌组死亡率为0.4%（1/275），取得治愈性切除的患者中未分化癌组患者死亡率高。因此，未分化型早期胃癌患者建议追加手术治疗。

一项关于中国人的多中心研究表明，胃中部更易出现淋巴结转移。本研究中，未分化癌组未手术患者中6例复发，病变位于胃中部的患者中有3例复发，与其他部位病变相比，复发率高。

未分化型早期胃癌行ESD治疗非治愈性切除率高、术后易复发，取得治愈性切除的患者死亡率仍高于分化癌患者，建议未分化型早期胃癌患者ESD术后追加外科手术治疗。

来源：消化科空间