大连循序渐“镜”，“抑”招止血—上消化道出

本病例首诊为2型糖尿病及慢性胃炎入院，第二天病情加重呕吐咖啡样物质，内镜下检查诊断幽门管癌并不完全性梗阻，通过外科治疗，2次内镜下治疗，介入治疗加上抑酸药物及生长抑素等药物治疗顺利止血的一个特殊病例。

患者男性，61岁，因“反复口干、多饮、多尿15年，加重1月”入院。查体：体温36.6℃、心率109次/min、血压130/66mmHg、呼吸20次/min，无贫血貌，心、肺、腹无异常，双下肢无水肿。既往有慢性胃炎病史，长期口服雷贝拉唑肠溶片治疗，无其他特殊病史。入院诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，慢性胃炎。

入院后第二天，患者出现恶心、呕吐，呕吐物有咖啡色样物质，并解黑便1次（量约500g），考虑合并上消化道出血。遂急行胃镜检查，发现胃窦幽门管见一环周肿物，表面溃烂、呈虫蚀样改变，于肿物内侧缘处取检送检，镜下诊断考虑“胃癌并不完全梗阻”（图1）。急查血常规提示血红蛋白下降（88g/L），凝血功能检查提示D-二聚体升高（6.86mg/L），余指标无明显变化。

图1 患者首次出血后内镜下征象

入院第三天，行胸腹部CT平扫提示：1.胃窦癌？病变累及肌层，请结合胃镜检查。2.骨盆及胸腰椎体多发结节，转移瘤？胃镜活检病理诊断考虑“低分化腺癌”，进一步行骨ECT检查发现合并全身骨转移，综合诊断考虑“胃窦低分化腺癌（IV期）”。因目前尚无手术指征，转入肿瘤内科进行化疗等综合治疗。

入院后第三十一天，患者再发消化道出血，血红蛋白呈进行性下降，遂转入肿瘤外科行腹腔镜下探查、远端胃大部切除术，术中见胃窦至幽门处一约4.0cm×2.0cm肿块，管腔明显狭窄，肿块表面溃烂，局部有出血。术后转入ICU，行Glasgow Blatchford评分11分。

术后第三天，患者胃管引流出大量咖啡色液体，并有大量黑便排出，急行腹腔动脉及肠系膜上动脉造影提示：胃左动脉纤细，远端截断，管壁毛糙；胃十二指肠动脉造影剂无外溢；脾动脉下极胃网膜左支远端约吻合口附近见造影剂外溢征象。以介入下行脾动脉下极分支栓塞治疗。介入治疗后，于ICU床旁行胃镜检查见吻合口渗血并多发溃疡形成，予以2次内镜下钛夹夹闭止血。

图3 术后两次内镜下止血治疗

在介入和内镜下止血治疗的基础上，进一步行液体复苏和成分输血维持血容量，并联合生长抑素[3mg+0.9%氯化钠48ml持续泵注4ml/h（250ug/h）]+质子泵抑制剂静脉泵入。经上述综合治疗后，患者病情平稳，无再发上消化道出血征象。

本病例以“2型糖尿病及慢性胃炎”首诊入院，第二天病情加重出现呕吐咖啡样物质，内镜下检查诊断幽门管癌并不完全性梗阻，通过外科治疗、介入治疗和2次内镜下治疗，加上抑酸药物及生长抑素等综合治疗达到顺利止血。目前，尽管在全球范围内非静脉曲张性上消化出血的发病率呈总体下降趋势，但死亡率仍高于10%[1]。因此，围绕该病例，我们就上消化道出血诊治中的一些关键问题进行探讨。

关键点一——确立诊断并寻因

上消化道出血是由于屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠和胰管等）病变引起的出血。内镜是上消化出血诊断的首选检查措施，目前对于内镜检查时机国内外指南推荐在出血后24h内应尽快进行检查[2]。针对再出血风险高和高死亡率的患者，最新的一项随机对照研究显示紧急内镜检查（6h内）并不能给患者带来临床获益[3]。因此，临床考虑存在上消化出血的患者，推荐在患者血流动力学稳定的情况下及早进行内镜下诊断，对于无法及时进行内镜检查的或考虑由于血管源性病变引起的出血可考虑行介入血管造影明确出血部位。

上消化道出血的常见原因主要有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、贲门黏膜撕裂、血管源性（动脉瘤、毛细血管扩张）、肿瘤性（胃癌、胃间质瘤）、胆道源性及医源性操作后（如胃大部切除术后、ER术后）等因素。临床工作中，尤以非静脉曲张性出血，特别是消化性溃疡出血多见。在我国，由恶性肿瘤导致的上消化出血位列第三位[4]。本例病例中，患者一共出现两次上消化道出血并且病因明确，第一次是由于肿瘤本身引发的出血，第二次继发于胃大部切除术后吻合口出血。

关键点二——治疗

上消化道出血的治疗应在液体充分复苏的基础上，行内镜下止血联合药物进行治疗。常用的内镜止血包括药物局部注射、热凝止血和机械止血。药物治疗主要包括质子泵抑制剂和生长抑素的应用。其中，生长抑素既往多用于急性静脉曲张性消化道出血，但由于其可以升高胃内pH值、抑制胃蛋白酶分泌、刺激胃黏液分泌、减少胃黏膜血流促进血小板聚集、减少溃疡或糜烂出血以及减少血凝块溶解，从而与质子泵抑制剂发挥协同作用而使患者获益。针对内镜止血失败或外科手术风险过大者，可考虑血管造影明确部位和病因，必要时行栓塞治疗。在治疗过程中应持续监测患者病情变化，综合多方面指标判断出血是否停止。本例患者，以内镜下治疗并辅以介入治疗和药物联合而成功达到止血。

关键点三——评价再出血风险

上消化道出血后的再出血风险以及患者的病情严重程度与患者的预后相关。目前，有多种评分系统用于预测此类患者的再出血风险，主要可分为三类：单纯内镜下评分（如Forrest分级），内镜+临床征象和单纯基于临床表现评估。各预后评分系统对于评估患者病情各有优劣，常用的有Blatchford评分和Rockall评分。Blatchford评分可用于在内镜检查前判断哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施[5]，Rockall评分用于评估病死率[6]。

恶性消化道肿瘤合并消化道出血，其再出血风险往往较大，这与肿瘤组织本身缺血性坏死、表面溃疡形成或者肿瘤侵蚀血管等因素密切相关。因此，对于上消化道肿瘤患者，肿瘤的根治或者姑息性切除是预防再出血的最佳措施。对于不可切除的，根据肿瘤分子病理检查结果选择相应的治疗方案使其缩小或达到临床降期降级，亦是预防再出血的有效措施。同时，现有研究指出质子泵抑制剂治疗并不能降低不可切除胃癌患者的出血风险[7]。

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