炎症性肠病治疗中的10个误区(下)
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特别声明：本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。
近年来，炎性肠病（IBD）的患病率一直在不断上升，在某些国家和地区已经达到0.5％~1％，并且还在上升。IBD疾病进展难以预测，再加上其复杂并发症的风险，因此需要灵活而个体化的治疗方案。
在过去的20年中，克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）的疾病理解、诊断方式、治疗选择和手术技术都得到了巨大发展，这从根本上改变了IBD的疾病管理方式。IBD医生所面临的挑战是如何适应和利用这些变化来改善患者的预后，避免落入许多潜在的“误区”。
这篇文章基于研究证据和临床实践经验，探讨临床医生在IBD治疗可能普遍存在的一些误区。
接上文
误区6：
过度使用糖皮质激素
糖皮质激素可有效诱导CD和UC的缓解，但无论是普通全身性作用激素还是局部作用激素（布地奈德），都不能有效维持治疗。
此外，充分的证据显示糖皮质激素会带来一系列副作用，例如感染风险增加、缺血性骨坏死、情绪障碍、下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、骨质疏松症，“满月脸“和高血压。
与免疫抑制剂和生物制剂相比，长期使用糖皮质激素仍然是IBD患者疾病恶化和死亡率增加的最大风险因素。
尽管近几十年来IBD治疗方法有了巨大进步，但有研究分析了1994年至2008年IBD患者诊断后前5年的治疗数据，激素使用的风险仍超过了50％。
达到“无激素缓解”，已经被学术界和患者团体视为IBD的治疗目标。
欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）也强调，应该避免长时间或反复使用糖皮质激素，建议已经激素依赖或在一年内使用超过1轮激素的患者，接受治疗升级。但是，即使我们已经看到IBD患者中激素依赖和反复复发，临床医生在实践中的糖皮质激素使用率仍然很高，并且在近些年来几乎没有变化。
之前一项研究，分析了英国全境IBD中心的1,176名门诊患者的糖皮质激素使用情况，发现激素依赖或使用过量的比例为14.9％；在几乎一半的患者中，并没有采取充分的措施来避免激素的过度处方，因此上述英国IBD患者人群中激素使用过量率为7.1％。
分析具体的原因，包括患者常常自己调节激素用量（但医生不了解），部分不合适或无效的患者仍然在延长激素使用。此外，基层社区医生与IBD专病医生缺乏必要的沟通，也导致患者没有及时升级治疗。
非常重要的是，要记住糖皮质激素对CD肛周瘘管没有治疗作用，而使用激素反而会增加脓肿和败血症的风险。
综上所述，在高质量的IBD专业治疗中心中，需要更重视关注和监测IBD患者的糖皮质激素使用情况。
误区7：
回避谈论性的问题
一个令人惊讶的普遍误解是，很多人认为慢性疾病的患者没有性生活，或者并不重要，也没有太多怀孕的问题。
实际上，IBD患者的性活动是评价生活质量（QOL）的重要组成部分。然而，IBD疾病活动的患者确实存在对自己身体形象不满，性生活满意度低的问题。
未接受手术的UC患者的生育力似乎没有太多影响，而女性CD仅在疾病发作期间生育力较低。然而，根据实际的分娩率来衡量，IBD患者的生育力似乎明显低于普通人群，这导致了这类患者“自愿无子女”的误解，实际上并非如此。
之前的研究显示，IBD患者普遍对疾病知识（尤其是生育相关）掌握不够，对于IBD疾病和药物治疗在怀孕期间的安全信息了解不足。
基于上述现状，我们建议：
当评估IBD对患者生活的影响时，不要仅限于简单地询问排便次数、直肠出血和腹痛，还应询问患者生活的其他方面，包括性功能。
这些生活质量（QOL）指标已经越来越多地纳入临床试验，作为验证新型治疗药物疗效的重要方面。
对于育龄期男性和女性IBD患者，应该及时给与IBD相关疗法对生育能力的教育信息。避免患者和家人根据有限的（常常是错误的）信息做出重要的人生决定。
对于正在考虑怀孕的女性IBD患者，要加强基本的孕前教育，尤其是当前药物的安全性，避免患者/非专科医生草率停药，导致怀孕期IBD疾病发作和不良妊娠结局。
误区8：
肛周克罗恩病脓肿成功引流后延迟生物制剂治疗
CD患者出现肛周并发症，预示着未来手术和抗-TNF治疗无效风险升高。肛周病变带来了显著的疾病负担。之前有研究显示，约35％的CD患者在整个病程中会遭遇到瘘管并发症，其中大于一般是肛周瘘管。
对于CD肛周病变，手术联合和药物治疗的方案，可能比任何一种单独治疗会获得更好的结果。然而问题在于，在最初外科引流成功控制脓肿之后，许多CD患者在使用生物制剂诱导治疗方面存在明显的延迟，这可能导致药物治疗不足和愈合延迟。
毫无疑问，造成生物制剂启动延误的因素有很多，包括初始治疗时缺乏IBD专科医生参与，担心脓肿引流不充分、对于抗-TNF药物感染风险的担心等。
这需要IBD医生与外科医生保持密切沟通，同时在引流后适当继续使用抗生素。
误区9：
IBD患者没有接受适当的内镜监测
目前已经广泛认识到，结肠炎病史较长的患者发生异型增生的风险显著增加，需要接受持续进行癌变监测。在这类患者中，ECCO指南强调从症状发作后约第8年开始，需要通过染色内镜或白光内镜对肠黏膜进行全面彻底的内镜监测。
对于疾病活动静止且在初次结肠镜筛查时没有组织学疾病活动的患者，如果没有结直肠癌家族史或诊断原发性硬化性胆管炎（PSC），应该在之后5年内再次进行结肠镜检查。
相比之下，其他指南（例如美国指南）建议进行更频繁的内镜监测，即使在上述的低风险患者中也是如此。
最新的研究数据表明，应根据患者的炎症负担来计算需要内镜监测的时间点，而不是“一刀切“的固定时间间隔。
评估结肠炎癌变风险时要考虑的其他重要因素，包括疾病严重程度、疾病持续时间、PSC、散发性结直肠癌的家族史、不典型增生的性质、内镜和组织学炎症的严重程度。
这种个体化风险评估的的策略，可以帮助减少低风险患者不适当和不必要的内镜检查。
误区10：
对IBD患者静脉血栓栓塞性疾病重视不够，预防性抗凝措施不足
研究显示，IBD患者的静脉血栓栓塞症（VTE）的总发病率比普通人群高2倍以上，UC和CD之间无差异。VTE是IBD患者疾病恶化和死亡的重要原因，也是可预防的原因。
静脉血栓（VTE）的风险与潜在的炎症疾病活动有关，并且在住院期间会大大增加。因此，应注意住院IBD患者的预防性抗凝治疗，例如使用低分子肝素（LMWH）。
即使IBD患者住院期间出现了疾病相关的胃肠道出血，但除非出血严重，仍然应该坚持给与预防性抗凝治疗。
尽管大多数VTE发生在住院患者中，但住院期间适当的抗凝治疗似乎还可以降低随后发生门诊VTE的风险。
目前没有证据支持，门诊的活动期IBD患者需要进行常规的血栓预防措施。不过对于少数活动性疾病发作期间存在血栓危险因素（如先前发生过VTE）的患者，也可以考虑进行预防性抗凝治疗。
之前几项基于人群的大型研究显示，静脉血栓栓塞相关性疾病（包括心肌梗死和卒中）的风险在IBD患者中有适度增加，VTE的风险也有所增加。
有限的证据显示，控制IBD基本疾病活动可以降低上述血栓栓塞相关性疾病风险，应该建议IBD患者尽量改变和远离心血管疾病的风险因素（包括吸烟）。
--- 全文完 ---
（本文仅供个人学习）
作者：Dr. X 来源：IBD学术情报官
