指南共识 | 2019年ESGE指南：经内镜逆行胰胆管造影相关不良事件
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该指南为欧洲胃肠内镜学会（ESGE）的官方声明，涉及经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）相关不良事件的定义、流行病学、危险因素、预防措施和管理等内容。主要推荐建议如下。该指南基于“推荐等级的评估、制定与评价(GRADE)系统”评估证据质量和推荐强度，证据质量分为高质量、中等质量、低质量和很低质量４个等级，推荐强度分为强推荐和弱推荐２个等级。
1. 定义和流行病学
推荐意见：ESGE建议定义（1）ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）为新出现的或加重的腹痛伴ERCP 24 h后血清淀粉酶或脂肪酶＞3倍正常值，需要收住院治疗或延长住院计划；（2）胆囊炎根据修订的“2018版东京指南”；（3）其他ERCP相关不良事件根据2010年美国胃肠内镜学会（ASGE）提出的2010版术语进行定义。（弱推荐，低质量证据）
2. ERCP相关不良事件的危险因素
2.1 PEP的危险因素
推荐意见：ESGE建议当患者存在至少1个明确的或2个可能的患者相关或操作相关危险因素时应该被认定为PEP高危患者。（弱推荐，低质量证据）
2.2 括约肌切开术后出血的危险因素
推荐意见：ESGE建议患者如果存在以下至少1个因素应该被认定为括约肌切开术后出血风险增加：服用抗凝药、血小板计数＜50 000/mL3、肝硬化、需要透析治疗的终末期肾病、术中出血、内镜医师经验不足。（弱推荐，低质量证据）
2.3 ERCP术后胆管炎的危险因素
推荐意见：ESGE建议当患者胆道引流不充分（包括肝门部梗阻和原发性硬化性胆管炎）且进行了胆道镜检查时，应该被认定为ERCP术后胆管炎高危患者。（弱推荐，很低质量证据）
2.4 穿孔的危险因素
推荐意见：ESGE建议在以下情况患者应该被认定为穿孔风险增加：外科手术改变胃肠解剖结构、乳头病变、括约肌切开术、胆管狭窄扩张术、胆总管扩张、Oddi括约肌功能障碍和括约肌预切开。（弱推荐，低质量证据）
2.5 结石复发的危险因素
推荐意见：如果胆总管取石后症状复发，ESGE建议患者复诊，尤其是如果其本身就是复发性胆总管结石。（弱推荐，低质量证据）
2.6 知情同意
推荐意见：ESGE推荐ERCP术前应该获得患者口头的和书面的知情同意书。知情同意过程应该考虑到个体和操作相关的风险、合理的指征、ERCP的紧迫性和国内实际。（强推荐，低质量证据）
3. PEP的预防
3.1 非甾体类抗炎药（NSAIDs）
推荐意见：ESGE推荐所有对NSAIDs无禁忌的患者ERCP术前即刻常规予100 mg双氯芬酸钠或吲哚美辛栓纳肛。（强推荐，中等质量证据）
推荐意见：ESGE不推荐NSAIDs用于妊娠≥30周的孕妇和直系亲属中有NSAIDs引起的Stevens-Johnson综合征（又称重症型多形性红斑）或Lyell综合征（又称中毒性表皮坏死松解症）病史的患者以预防PEP。（强推荐，低质量证据）
3.2 乳酸林格液积极水化
推荐意见：ESGE推荐乳酸林格液积极水化（ERCP术中3 mL·kg-1·h-1，术后20 mL/kg单次快速输注，再3 mL·kg-1·h-1维持8 h）用于对NSAIDs有禁忌的患者，倘若他们没有液体超负荷风险和没有留置预防性胰管支架。（强推荐，中等质量证据）
3.3 舌下含服硝酸盐制剂的作用
推荐意见：ESGE建议对于有NSAIDs或积极水化禁忌的患者可以于ERCP术前予5 mg硝酸甘油舌下含服以预防PEP。（弱推荐，中等质量证据）
3.4 生长抑素和奥曲肽
ESGE对生长抑素及其类似物奥曲肽无专门推荐。
3.5 蛋白酶抑制剂和肾上腺素
推荐意见：ESGE并不推荐蛋白酶抑制剂（如加贝酯、乌司他丁和萘莫司他）和壶腹乳头局部喷洒肾上腺素以预防PEP。（强推荐，中等质量证据）
3.6 预防性胰管支架置入
推荐意见：ESGE推荐有选择的对PEP高危患者（导丝或造影剂误入胰管、双导丝插管）预防性胰管支架置入。（强推荐，中等质量证据）
推荐意见：对于预防性胰管支架置入，ESGE建议使用短的5-Fr胰管支架，内端无凸缘，但十二指肠端有凸缘或猪尾；应在放置5~10 d内评估支架从胰管的通过情况，并内镜下取出没有脱落的支架。（弱推荐，低质量证据）
3.7 NSAIDs联合其他措施
推荐意见：ESGE并不推荐常规直肠NSAIDs联合其他措施以预防PEP。（弱推荐，低质量证据）
4. 不良事件的其他预防措施
4.1 初次胆管插管
对于初次胆管插管，先前指南已推荐导丝引导插管技术，目前没有出现新证据以改变该推荐。
4.2 困难胆管插管
对于困难胆管插管，ESGE推荐早期使用针刀预切开括约肌，或者联合使用伴有预防性胰管支架置入的双导丝（double-guidewire，DGW）技术。
4.3 胆管支架置入
推荐意见：ESGE不建议在置入单根塑料支架或一根无覆膜或部分覆膜自膨式金属支架以缓解胆管梗阻前常规予内镜下胆管括约肌切开。（弱推荐，中等质量证据）
4.5 胆总管取石
推荐意见：ESGE建议对于计划行胆囊切除术的患者可以施行术中会师性ERCP完成胆总管取石。（弱推荐，高质量证据）
4.6 预防性抗生素
推荐意见：ESGE不推荐ERCP术前常规使用预防性抗生素。（强推荐，中等质量证据）
ESGE建议ERCP术前预防性抗生素可用于预期胆道引流不充分、严重免疫功能不全的患者，以及进行胆道镜检查时。所使用的抗生素应能有效抗革兰阴性菌，并尽可能符合当地流行病学特征。（弱推荐，中等质量证据）
4.7 凝血检验
推荐意见：ESGE建议对于未使用抗凝药且无黄疸的患者，ERCP术前并不需要常规检验凝血功能。（弱推荐，低质量证据）
4.8 ERCP患者抗凝药和抗血小板药的管理
有关ERCP患者抗凝药和抗血小板药的管理详见2016年版BSG/ESGE指南。
4.9 质子泵抑制剂的作用
尚无高质量研究证实质子泵抑制剂对内镜下括约肌切开术后出血具有保护作用。
5. 不良事件的管理
5.1 ERCP术后胰腺炎（PEP）
推荐意见：ESGE建议在ERCP术后当天出院的出现术后腹痛患者，在术后2~6 h检测血清淀粉酶和（或）脂肪酶。血清淀粉酶和脂肪酶水平分别低于正常值上限1.5倍和4倍的患者可以出院，而无需担心PEP的发生。（弱推荐，低质量证据）
推荐意见：ESGE不建议对PEP患者进行补救性胰管支架置入。（弱推荐，低质量证据）
5.2 括约肌切开术后出血
推荐意见：ESGE建议通过局部注射肾上腺素（1∶10 000）治疗括约肌切开术后持续或延迟出血，当单纯注射治疗失败时，可以联合热凝或机械（如止血夹）治疗。（弱推荐，低质量证据）
推荐意见：ESGE建议对于标准止血方法难治的括约肌切开术后出血患者，可以暂时放置一根胆道全覆膜SEMS。（弱推荐，低质量证据）
5.3 穿孔
参阅相关指南。
5.4 ERCP术后胆管炎
推荐意见：ESGE建议使用腹部超声或CT扫描评估ERCP术后胆管炎患者，保守治疗无改善情况下可以考虑重复ERCP。重复ERCP时应收集胆汁样本进行微生物学检查。（弱推荐，低质量证据）
引证本文：唐健, 李家速, 刘枫, 等. 《2019年欧洲胃肠内镜学会指南：经内镜逆行胰胆管造影相关不良事件》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(4): 766-771.
作者：临床肝胆病杂志
来源：临床肝胆病杂志
