大连Hp感染及其相关疾病防控100问：Hp感染的危害

幽门螺杆菌感染引起的胃炎被称为幽门螺杆菌胃炎（H. pylori gastritis）。幽门螺杆菌感染可引起急性胃炎和慢性胃炎，前者很难诊断，感染后难以自发清除，因此幽门螺杆菌胃炎的本质是慢性活动性胃炎。组织学上，慢性胃炎指胃黏膜有淋巴细胞、浆细胞浸润，“活动性”指中性粒细胞浸润。

我国人群中慢性胃炎的患病率>50%。幽门螺杆菌感染均会引起慢性活动性胃炎，约70%~90%的慢性活动性胃炎由幽门螺杆菌感染所致，即其感染是慢性胃炎主要病因。幽门螺杆菌胃炎是幽门螺杆菌感染引起其他疾病的基础病变。长期幽门螺杆菌感染后在遗传因素和环境因素共同作用下，约20%~30%患者可发生胃黏膜萎缩/肠化生。

根除幽门螺杆菌后，胃黏膜中性粒细胞浸润在数周内消退，淋巴细胞、浆细胞在数月内消退；根除幽门螺杆菌可使部分患者的胃黏膜萎缩逆转，但肠化生是否可逆转尚有争议。根除幽门螺杆菌可在很大程度上防止胃黏膜萎缩/肠化生的发生和发展，也就是说根除前未发生萎缩/肠化生者可预防其发生，根除前已有萎缩/肠化生者可预防其加重。幽门螺杆菌感染和根除对慢性胃炎的影响总结于图3-1和图3-2。

图3-1

人群中消化性溃疡（包括胃溃疡和十二指肠溃疡）患病率约为5%~10%，溃疡可发生出血、穿孔、胃出口梗阻等并发症；约70%~90%的消化性溃疡是幽门螺杆菌感染所致；约15%~20%的幽门螺杆菌感染者会发生消化性溃疡（图3-）。幽门螺杆菌感染引起消化性溃疡的证据符合Hill 标准。

上世纪八十年代中期前，消化性溃疡自然史有“一旦溃疡、终生溃疡”（Once ulcer，always ulcer）之说，因为溃疡复发率达50%~70%/年，即消化性溃疡是一种慢性复发性疾病。根除幽门螺杆菌可使消化性溃疡的复发率降低至5%/年，甚至<1%/年，根除幽门螺杆菌后极大多数消化性溃疡得到了彻底治愈，降低了并发症的发生率。这是幽门螺杆菌感染可引起消化性溃疡最有力证据，也是根除幽门螺杆菌治疗消化性溃疡的最大获益。此外，根除幽门螺杆菌也可加快溃疡愈合和提高溃疡愈合质量。消化性溃疡是根除幽门螺杆菌的首个指征。幽门螺杆菌感染和根除对消化性溃疡的影响总结于图3-3和图3-4。

需要强调的是，幽门螺杆菌相关消化性溃疡的发生不是幽门螺杆菌直接引起溃疡，溃疡的发生是胃酸/胃蛋白酶自身消化的结果，幽门螺杆菌感染改变了胃黏膜防御因素（感染破坏胃黏膜屏障）和侵袭因素（感染可增加胃酸分泌）之间的平衡。这就可以解释为什么不根除幽门螺杆菌仅抑制胃酸分泌也可愈合溃疡和预防溃疡复发，但一旦停止治疗，溃疡就会复发。

随着根除幽门螺杆菌治疗的广泛开展幽门螺杆菌感染率下降，日本1999~2011年间消化性溃疡发病率下降了60%。

图3-3

人群中约10%~20%的个体患有消化不良。未经调查的消化不良（un-investigated dyspepsia）经过必要检查（如胃镜、腹部超声等）可分成器质性消化不良和功能性消化不良，后者占约60%~70%。

2015年前的传统分类中，功能性消化不良不排除幽门螺杆菌感染, 即不排除幽门螺杆菌胃炎。幽门螺杆菌阳性功能性消化不良患者中，如根除幽门螺杆菌后消化不良症状得到长期缓解（> 6个月），则属于幽门螺杆菌相关消化不良（Helicobacter pylori-associated dyspepsia），目前已归属于器质性消化不良（图3-5）。幽门螺杆菌相关消化不良约占原定义为功能性消化不良50%，因此幽门螺杆菌相关消化不良归属于器质性消化不良后，未经调查消化不良中器质性消化不良的比例增加。

幽门螺杆菌胃炎可引起胃肠激素水平改变，从而影响胃酸分泌；胃黏膜炎性反应可导致胃十二指肠高敏感和运动改变。这些改变可导致消化不良症状产生。

幽门螺杆菌感染者中约10%可产生单纯的消化不良症状，其中约50%属于幽门螺杆菌相关消化不良（根除幽门螺杆菌后症状获得长期缓解）。根除幽门螺杆菌不仅可预防消化不良症状发生，与其他治疗方案相比，也是最有效、经济的方案。目前多个相关国际共识推荐，根除幽门螺杆菌应该作为幽门螺杆菌阳性消化不良治疗的一线策略（图3-6）。

图3-5

1994年WHO属下的国际癌症研究机构将幽门螺杆菌感染列为胃癌的第I类（肯定的）致癌原，明确了幽门螺杆菌感染与胃癌的关系。幽门螺杆菌感染是肠型胃癌（占胃癌极大多数，分化程度高，发生前历经肠化生）的主要病因，约89%的非贲门部癌和20%的贲门部癌的发生归因于幽门螺杆菌感染。

幽门螺杆菌感染者中最终有1%~3%（全球）的个体发生胃癌；我国是胃癌高发国家（平均发病率30/10万/年），感染者中最终有4%~5%的个体发生胃癌。幽门螺杆菌感染是肠型胃癌发生的先决条件，但不是充足条件。胃癌发生是幽门螺杆菌感染、遗传因素和环境因素共同作用的结果；环境因素的作用次于幽门螺杆菌感染；幽门螺杆菌感染是胃癌发生中最重要的、可控的危险因素（图3-7）。

肠型胃癌目前已被认为是一种可预防的疾病，一级预防（根除幽门螺杆菌、纠正不良饮食习惯）和二级预防（胃癌筛查，高危人群随访）有效结合，可使肠型胃癌的发生风险降低90%（图3-8）。根除幽门螺杆菌总体上可降低约50%以上胃癌发生风险，在胃黏膜萎缩/肠化生发生前根除则基本上可消除胃癌发生风险（图3-9）。早期胃癌内镜下治疗后根除幽门螺杆菌也可显著降低异时胃癌发生率。

图3-7

图3-8

黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤是由B细胞组成的结外边缘区淋巴瘤。MALT淋巴瘤约占全部B细胞淋巴瘤8%，胃是MALT淋巴瘤最常见的发生部位。胃MALT淋巴瘤发病率约为1~1.5/10万/年。

幽门螺杆菌感染是胃MALT淋巴瘤的主要病因，证据如下：（1）胃MALT淋巴瘤患者中幽门螺杆菌感染率达90%以上（包括血清抗体阳性）；（2）根除幽门螺杆菌治疗对胃MALT淋巴瘤有效；（3）体外研究表明，胃MALT淋巴瘤组织含有对幽门螺杆菌具有特异反应的T淋巴细胞，这些T淋巴细胞可促进MALT淋巴瘤细胞增殖。

1993年, 英国学者Wotherspoon 等首先报道根除幽门螺杆菌可使胃MALT淋巴瘤消退（治疗了6例，5例有效）。随后的大样本研究显示，单纯根除幽门螺杆菌治疗可使70%~90%幽门螺杆菌阳性早期胃MALT淋巴瘤患者获得完全和持久缓解，病变稍晚者也可得到不同程度缓解。此外，部分（约28%）幽门螺杆菌阴性的胃MALT淋巴瘤患者在抗幽门螺杆菌治疗（抗生素治疗）后也得到不同程度缓解。推测的机制包括幽门螺杆菌检测假阴性、海尔曼螺杆菌感染和抗菌治疗引起微生态改变或影响免疫等。日本多中心、大样本根除幽门螺杆菌治疗胃MALT淋巴瘤长期随访结果见图3-10。

因此，目前相关的推荐是，不论病期，不管幽门螺杆菌是否阳性，抗幽门螺杆菌治疗应作为所有胃MALT患者的一线治疗。