大连胃底腺型胃癌诊断与治疗（更新版）

胃底腺型胃癌（Gastric Adenocarcinoma of the FundicGland type（chief cell predominant type，GA-FG)。GA-FG与以前的胃癌相比，当初报告的病例大部分是幽门螺杆菌（Hp）阴性病例，具有低异型度、易SM浸润等特点，逐渐受到关注，近年来发现的病例逐步增多。

GA-FG是表示向胃底腺分化的分化型腺癌的一种亚型。免疫组化表现为主细胞标记的Pepsino-gen-I或壁细胞标记的H⁺/K⁺-ATP酶为阳性的胃肿瘤。其组织学特征是由胃底腺，特别是与主细胞相似的肿瘤细胞构成，在腺管和腺体结构同时增殖，多伴有不规则的分支结构和腺管的扩张。病变基本上是从黏膜深层开始产生，表面由正常上皮覆盖，在边缘部发育为以黏膜深层为主体，在中央部，一边浸润黏膜下层，一边全层发育。本病变的特征之一就是病灶很小易发生黏膜下层的浸润。

GA-FG发现的报告例数逐渐增加，但关于临床特征的总结很少，其临床特征不清。GA-FG最初发生于Hp阴性且无萎缩的黏膜上，这是本病的一个特征，也被认为是Hp阴性胃癌的一种。但随着病例的增加，Hp感染病例也在增多。即使没有胃黏膜萎缩，病灶仍好发于胃上部，为白色或者褪色调，肿瘤表面的血管扩张等表现被认为是内镜下特征表现。发病年龄为44~84岁，60多岁最多，40多岁也可见。肉眼类型以0-IIa病变最多，其次为0-IIb病变，0-IIc及0-I病变较少。多为Hp未感染的病例，但除菌后阴性病例和包括Hp感染在内的病例也不少见。病变的大小多为5 mm以下的病灶，占半数以上，大部分的病例都是通过内镜切除。病变浸润深度，半数以上呈现SM浸润，大部分是SM1的浸润，SM2及以深浸润少见，其次为黏膜内病变。即使大小为几毫米的病变，SM浸润的频率也很高，这也是该病临床特征。

GA-FG特征性内镜表现为褪色调，肿瘤表面的血管扩张，黏膜下肿瘤样外观。日本的多项研究报告记载了内镜确诊的67例病变，其中褪色病变的频率为，矢板等为8/9，中川等为5/8，上山等为17/23，大原为22/27（例），总计52/67(77.6%)呈现褪色，这是本病的一大特征。另一个内镜特征是肿瘤表面的血管扩张。关于血管扩张的观察结果，按照之前的报告者的顺序，7/9，7/8，13/23，22/27（例），总体为49/67（73.1%），可见频率很高。但是血管扩张还可以见于癌、神经内分泌肿瘤、MALT淋巴瘤。因此肿瘤表面的血管扩张，并不是胃底腺型胃癌的特异之处，而是包含胃底腺型的黏膜深层~黏膜下层内增殖的病变中的特征性表现。黏膜下肿瘤样外观也被认为是本病变的特征，这是因为病变主要位于黏膜中层到深层中心，从表层黏膜与周边黏膜相同的（正常）黏膜覆盖的结果来看，可以认为是黏膜下肿瘤。黏膜下肿瘤意味着病变主要存在于黏膜下层，因此认为本病适合上皮下肿瘤的表达。NBI放大内镜特征：无明确的边界，腺体开口扩大。窝间部扩大，缺乏不规则的微小血管。

胃底腺型腺癌是最近提出的亚型，多发生在非萎缩性胃底腺黏膜。主要由主细胞和少量的壁细胞组成，腺状排列，常呈网状。这些肿瘤通常较小，临床上无特殊症状。关于胃底腺型腺癌的命名仍然存在争议。一些专家建议，考虑到其临床良性行为，这些病变最好归类为腺瘤。欧美病理专家称泌酸性腺瘤，当肿瘤浸润黏膜下层称为胃底腺型胃癌、不过，最近的研究表明，至少这些肿瘤的一部分表现出明显的黏膜下浸润、淋巴管侵犯和（或）转移，暗示了该肿瘤的生物异质性。胃底腺型肿瘤经常有激活GNAS突变，这在传统腺癌中几乎是不存在的，这表明这些病变也是一组基因上不同的肿瘤。

患者女性，55岁，体检内镜发现贲门小弯5 mm褪色调扁平隆起病变，表面可见轻度血管扩张，活检诊断为胃腺瘤。1年后复查内镜几乎看不到形态变化，但是考虑到GA-FG的可能性，施行了ESD，病理诊断是GA-FG，浸润深度M （Hp阳性，胃黏膜萎縮）。

贲门小弯5 mm褪色调扁平隆起病变，表面可见轻度血管扩张

ESD病理诊断：GA-FG，浸润深度M。

患者男性，53岁，体检内镜发现胃体上部前壁有5 mm褪色调的表面隆起，表面血管扩张明显。活检病理：胃底腺增生。怀疑是GA-FG，行ESD，病理诊断最初是高分化型腺癌，后来最终诊断为GA-FG、浸润深度SM（200μm）（Hp阴性，无胃黏膜萎缩）。

胃体上部前壁有5 mm褪色调的表面隆起，表面血管扩张明显。

患者女性，79岁，胃体上部小弯发现了伴随血管增生扩张的白色的微小凹陷病变。活检诊断为GA-FG，行ESD，病理诊断为GA-FG、浸润深度M（Hp阴性，无萎缩）。

胃体上部小弯发现了伴随血管增生扩张的白色的微小凹陷病变

病理诊断：GA-FG、浸润深度M(Hp阴性，无萎缩)

患者男性，64岁，内镜下胃体中部前壁发现了表层血管增生扩张明显的6 mm左右的白色色调平坦病变。活检病理：GA-FG的诊断，并发现了食管癌（scc）和胃窦部IIa（tub1）病变，3病变均施行ESD。胃体中部前壁病变的病理诊断为GA-FG，浸润深度M（Hp阳性，胃黏膜萎缩）。

病理诊断：GA-FG 黏膜内

患者女性，74岁，胃底穹隆部大弯7 mm左右褪色调SMT，表面血管增生扩张明显，中心凹陷。Hp阴性，无胃黏膜萎缩。

图 胃底腺型胃癌（SM 750μm）

患者男性，72岁，胃体上部6 mm褪色调IIa病变，表面血管扩张明显。

图 白光：胃底腺型胃癌

ME-NBI：胃底腺型胃癌 腺体开口扩大，窝间部扩大

病理：胃底腺型胃癌（SM1）腺体形态不规则，见腺体异常分支及腺体间吻合，核圆稍大，部分细胞核极性紊乱。

患者女性，66岁，在胃体上部大弯发现3 mm大小的伴有轻度表面血管扩张的IIa褪色病变。Hp阳性，胃黏膜萎缩。

图 褪色调IIa型微小胃底腺型胃癌

患者男性，58岁，贲门部3 mm左右的伴有轻度血管扩张的正色调的小IIa病变（箭头）。Hp阴性，胃黏膜无萎缩。

图 同色调IIa型微小胃底腺型胃癌

患者女性，47岁，贲门后壁可见轻度血管扩张稍褪色的2 mm左右的小隆起（箭头）。Hp阴性，胃黏膜无萎缩。

图 褪色调IIa型微小胃底腺型胃癌

患者男性，72岁，发现贲门小弯的小Ⅱc病变和胃体上部前壁的表面血管扩张不明显的白色小凹陷病变，活检中怀疑是GA-FG，2个病变都行ESD，病理诊断为贲门部的Ⅱc为tub1，SM（400μm），胃体上部的病变为GA-FG，浸润深度为SM（50μm）（Hp阴性，胃黏萎缩）。本例是白色凹陷，是看不到血管扩张的病变。

图 贲门小弯的小Ⅱc病变和胃体上部前壁的表面血管扩张不明显的白色小凹陷病变

患者男性，52岁，胃体上部伴有血管扩张的IIc型褪色病变，病变大小9 mmx6 mm。

图 IIc型胃底腺型胃癌（SM3)

病理：IIc型胃底腺型胃癌（SM3)

隆起型：首先与神经内分泌肿瘤（NET）鉴别。NET从胃黏膜深层到黏膜下层肿瘤细胞增殖，与本病变类似。NET的典型病例也以肿瘤表面血管增生为特征。对于经历并认识GA-FG的病理医生，活检病理可鉴别，但有时NET和GA-FG的病理组织结构相似，而且，当临床方面提出NET的活检标本时，有可能误诊。也有疑似NET的胃底腺型胃癌的病例。NET出现明显褪色的情况较少，呈黄色调，另外，活检组织一般较硬。当病变为发红性隆起时，需与增生性息肉，隆起型早期胃癌等相鉴别。

凹陷型：与IIc型胃癌，MALT淋巴瘤、局限性黏膜萎缩等进行鉴别。内镜下看到特征性的血管扩张情况下，考虑本病可能。对于没有观察到血管扩张的病变时鉴别相对困难。

由于胃底腺型胃癌的病例数量有限，其治疗后的病程观察时间也较短，关于治疗方法还有待于进一步的研究。对于病灶较小、局限于黏膜内的病变，通过内镜下切除完全可行。对于病灶较大、SM浸润怀疑有淋巴管、脉管转移的病例选择外科手术治疗。

胃底腺型胃癌的内镜下特征（白光）

1、黏膜下肿瘤形态

2、白色调或褪色调

3、树枝状的血管扩张

4、背景黏膜多无Hp感染或者无萎缩

胃底腺型胃癌的内镜下特征（ME-NBI）

1、无明确的边界

2、腺体开口扩大

3、窝间部扩大

4、缺乏不规则的微小血管

NBI

白光

靛胭脂

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作者：com0707   来源：一泓小树林