浅表食管鳞状细胞癌的浸润深度新进展
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光靠放大内镜判定浅表食管鳞状细胞癌深度存在一定误差
日本食管学会（JES）分类系统由A型和B型血管组成，其中A型对应于非SCC癌症，B型对应于SCC。根据肿瘤深度，将B型分为三类：B1（EP / LPM），B2（MM / SM1）和B3（SM2或更深浸润）。AVA被定义为没有血管或由B型血管包绕的区域，并根据大小分成三组:小AVA（<0.5mm,T1a-EP/T1a-LPM）中AVA(0.5-3mm,T1a-MM/T1b-SM1)、大AVA(>3mm,T1b-SM2或更深)。
研究表明，B1和B3血管分别对预测EP/LPM和SM2的组织学浸润深度具有很高的诊断价值，尤其是在术前诊断的阳性预测值（PPV）方面。相反，研究发现B2血管的PPV较低。基于B2血管形态的错误诊断主要是由于SM2的低估引起的。如果低估了SM2 浅表食管鳞状细胞癌并进行了内镜下切除，则会延误食管切除术或放化疗等其他治疗方法，从而对患者的预后产生不利影响。
如何提升B2血管的诊断效能？
因此，为了提高B2血管的PPV，有研究提出了诊断的下列新的方法：（ⅰ）B2血管的亚分类; （ii）将肿瘤区域的大体类型与B2血管相结合；（iii）B2血管的面积。
1.根据B2血管的面积的亚分类
田中一平等报道利用B2血管的面积大小不同来判定深度可以有效的提升深层浸润癌（B2-Broad）的诊断效能。将面积<4mm的B2型血管定义为（B2-Narrow），面积≥4mm的血管定义为（B2-Broad）。78个具有B2血管的病变，其中26个（33％）是T1a-MM或T1b-SM1 SCC。在<4 mm的区域（B2-Narrow）和≥4mm的区域（B2-Broad）中观察到的B2的浸润深度（EP / LPM：MM / SM1：SM2）分别为46：11：1和为1：15：4。对于预测T1a-MM或更深的浸润，B2-Broad的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为61％、98％、95％和79％。
B2-Narrow
B2-Broad
2.根据B2血管的亚分类以及肿瘤区域的大体类型相结合
木村秀典等提出糜烂周围存在一种特异的B2型血管（≥3mm）（下图a所示），如果B2面积小于6mm或者糜烂周围的B2血管多提示浸润深度为EP/LPM。调整这些误诊因素后，B2血管的PPV从38％显着提高到65％（P<0.01）。木村提出深层浸润癌的白光下特征如下：
（i）结节样隆起；
（ii）厚度：食道充气后扩展不良或粘膜下肿瘤样隆起；
（iii）明显凹陷的区域 。（对应下图b、c、d）。
色素增强内镜如何提升深度诊断效能？
既然放大内镜判定食管癌深度存在一定误差，那么利用现在新的图像增强内镜观察食管癌有没有优势呢？小林贤一等发现LCI可以优化内镜对浅表食管鳞状细胞癌浸润深度的诊断效能，相关研究发表在Digestive Endoscopy 2020; 32:65-73.
LCI技术介绍
2012年9月，日本富士公司将LASEREO系统专用的色彩强调功能LCI模式应用到内镜系统中；通过短波长窄带光和白光同时平衡进行照射，亮蓝光成像模式基础上加入红色强调信号，可一次性获得黏膜表层血管、表层构造的信息以及通常的白光观察所获得的信息。为了更好的识别获得图像黏膜色彩周围的微小色差，LCI模式对色彩进行再度配置，使得带有红色的部分变得更红，白色的部分变得更白，同时进行颜色的加深和变浅，提高了对食管、胃肠道细微病变的识别性。这是因为其加入红色强调信号的成分，并不是增加了红光的成分，其成像基础是特定短波长窄带光与白光相结合。
引自：Yoshifuku et al. BMC Gastroenterology (2017) 17:150
LCI观察食管癌颜色因深度不同而异
首先看看不同深度病灶使用白光成像（WLI）和联动彩色成像（LCI）的代表性图像
Makuuchi等报道许多扁平型病变是黏膜内癌，但明显发红的病变已侵犯黏膜肌层。小林贤一等提出在没有放大观察的情况下，可以根据颜色判断浸润深度。在WLI中，需要根据色调以及肿瘤的形态特征、厚度来进行浸润深度诊断。但是，LCI可以仅根据色调差异来预测浸润深度。用LCI观察病变时，正常黏膜发白；EP/LPM病变，带粉红色；MM/SM1或更深的病灶，呈鲑鱼色。为了更准确的诊断浸润深度，再使用图像增强放大内镜（NBI/BLI）进行观察非常有用。
LCI下不同深度病灶颜色差可能与IPCL血管直径、密度相关
先前的研究报道，血管直径或密度与浸润深度相关，并且随浸润深度增加而增加。Kumagai等人报道了随着入侵深度的增加，新生血管不规则地分支。基于这些发现，关注血管偏移角度。但血管偏转角度与b*颜色值存在非常弱正相关。血管偏转度和结构的评估可能需要更复杂的模型或方法。
使用国际照明委员会（CIE）– L * a * b *颜色空间计算颜色值，以评估颜色阴影。CIE‐L * a * b *颜色空间表示三维颜色空间，其特征在于三个因素，即亮度，红色/绿色和黄色/蓝色。正值表示L *轴向白色移动，a *轴向红色移动，b *轴向黄色移动。
IDA ：Intrapapillary capillary loop deviation angle IPCL偏转角度
当使用LCI观察到浅表食管鳞状细胞癌时，与使用WLI相比，病变和正常黏膜之间的色差增加。此外，血管直径与颜色值相关，表明使用LCI观察可以有助于浸润深度的诊断。
作者：青大夫
来源：南方医院消化科青海涛大夫
