实践中看肝癌的治疗方案选择
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原发性肝癌是目前我国第4 位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。肝癌治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射治疗、全身治疗等多种手段。肝癌的多种治疗方案是医学的进步，也是无奈，更加说明了肝癌的治疗的复杂性。
任何一个医生也无法掌握所有的治疗手段，由于本身医生认识的局限性，医生更多只能在自己熟悉的领域有更大的选择权。患者更是在治疗方案中的弱者，往往听从医生的安排。因此，我国卫健委在2017年、2019年分别出台了《原发性肝细胞癌的诊疗规范》，其目的为了肝癌的治疗更加规范。即便如此，看这个规范的制定者，外科仍然是主导者，客观、公平、公正永远在路上。
下面我就从一个内科医生的角度，在实践中来理解这些方案。
病例分享
男，54岁，本地人，有乙肝肝硬化病史2年，已用恩替卡韦抗病毒治疗2年，肝功能一直正常，HBV DNA阴性，是一个由慢性乙肝导致的代偿性肝硬化，病情非常稳定，近2年服从医嘱，定期检查超声，AFP，肝功能，HBV DNA等指标，均无异常发现。2019年7月的CT检查也无异常发现，如下图。
但仅4个月后，在常规的检查中发现AFP增高，当时的超声检查也未发现占位性病变，由于才进行CT检查不久，患者选择了动态观察。12月底，AFP出现进行性升高。我们建议其进一步CT或者磁共振等检查，如下图。
很明显在右肝后叶，S7位有个1CM左右的占位性病变，动脉期明显增强、门静脉期消退，是典型的肝细胞癌表现，结合AFP、乙肝肝硬化病史，诊断肝细胞癌明确。
手术过程
我们选择了射频消融，这个病灶周围有重要的下腔静脉、肝右门静脉和肝右静脉，如果使用抓针消融，极可能伤及这些大血管，最后我们团队采用点针，冷循环消融的方法。选择侧位，在CT引导下，准确穿刺到位，消融（如下图）。
手术效果
手术后第三天复查AFP即出现大幅度下降。一月后正常。最近随访第三月维持正常。
三月后CT复查病灶被彻底灭活。
治疗体会
这例患者是一例非常早期的小肝癌，显然外科手术和局部消融是两种都可以达到根治的治疗方案。这例患者最终没有选择手术，其原因在于，病灶属于手术难度较大的位置，绝大多数外科医生不一定都具有这个肿瘤的手术技能。肝癌的外科治疗仍然是高难度的技术，能够熟练掌握这些技术的医生即便在外科界仍然凤毛麟角。
在2019年的《原发性肝细胞癌的诊疗规范》中明确提到“对于单个直径≤2 cm 肝癌，有证据显示射频消融的疗效类似或高于手术切除，特别是位于中央型的肝癌”。在外科大咖为主制定的规范里出现这样的事实陈述，是无数局部消融人的汗水换来的！实践证明，这例HCC选择局部消融完全正确，手术简单，费用低。
作者：谭友文 来源：老谭说肝病
