大连侯晓华教授：重视新冠病毒对消化系统的损

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）于2019年12月底由武汉开始逐渐迅速发展至全国各地，传染性强，已成为当今举国关注的公共卫生事件。尽管科学家致力于COVID-19的研究，但与公共健康相关的一些关键因素如病毒的传播模式和传染途径等，目前还知之甚少。目前研究提示，除了呼吸道传播，2019-nCoV还可能存在粪口途径传播。在临床实践中，发现部分患者以消化道症状为首发，不少患者出现消化系统器官损伤。这对COVID-19的预防和治疗策略的制订，提出了新的要求。

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）于2019年12月底由武汉开始逐渐迅速发展至全国各地，传染性强，已成为当今各国关注的公共卫生事件，对世界各国人民生活造成了极大影响。目前公认的传播途径主要是经呼吸道飞沫和密切接触，已证实在感染了2019新型冠状病毒（2019 novel coronaviruses，2019-nCoV）的患者咽拭子和痰标本中检测出病毒核酸阳性，分离出病毒。但也有初步研究认为2019-nCoV极有可能通过粪口传播，同时发现部分患者以消化道症状为首发，不少患者出现消化系统器官损伤。为更好控制与阻断2019-nCoV的传播，预防在医疗行为中被感染，治愈COVID-19患者，消化科医师必须高度重视2019-nCoV的粪口传播，以及对消化系统损伤。

粪口传播是指病原体（包括细菌、病毒等）经传染源粪便排出体外，并散播到环境中，污染食物、衣物、水源等，当健康者接触到这些被污染的物质，病原体通过手、口，进入消化道而引起感染，同时环境中形成的（如马桶冲水引起）含病原菌气溶胶悬浮于空气中，之后被易感者吸入呼吸道而造成传播。

虽然此次COVID-19疫情以呼吸道症状首发者占绝大多数，但在诊治COVID-19的临床实践中，仍发现不少患者以消化道症状为首发。临床中约25%的初诊未用药患者出现过腹泻、呕吐、食欲下降等症状，Wang等分析了中国138例确诊COVID-19病例，其中消化道症状首发患者占10.12%。《新英格兰医学杂志》最早报道了在美国首例COVID-19患者粪便中检测到2019-nCoV核酸阳性。随后，国内学者证实COVID-19患者的粪便中检测到2019-nCoV RNA阳性，阳性率约为6.50%。以上事实高度提示，经粪口传播可能是2019-nCoV的潜在传播途径。

尽管2019-nCoV粪口传播还需要直接证据支持，但其他冠状病毒，如中东呼吸综合征冠状病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV）已被证实可通过粪口途径传播。约1/3中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）确诊患者伴有胃肠道症状，包括腹泻、恶心、呕吐或腹痛。在MERS确诊患者的粪便样本中检测到MERS-CoV RNA阳性。Zhou等将MERS-CoV通过直接灌胃的方式感染小鼠，该病毒不但能够在小鼠肠道中存活、复制，而且感染小鼠出现肠道炎症。随着肠道炎症的进展，小鼠肺部出现炎症并进行性加重，最终导致间质性肺炎，并且在肺实质中检测到MERS-CoV，说明存在MERS-CoV通过入侵消化道后传递到肺部的路径。2019-nCoV也有可能有类似的传播途径。

COVID-19患者消化系统症状以腹泻为多见，还可出现恶心、呕吐、腹痛；部分患者存在肝损害，特别是重症患者；少数患者出现黑便等消化道出血症状。尽管尚不明确这些消化系统症状出现的确切原因，但可能分原发性、继发性损伤。

虽然目前尚无2019-nCov在消化道定植的直接证据，但其他冠状病毒，如MERS-CoV和严重急性呼吸综合征冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV）已被证实存在消化道定植。通过灌胃的方式将MERS-CoV感染小鼠，可在小鼠的肠组织中检测到MERS-CoV阳性细胞。在严重急性呼吸道综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）患者的结肠活组织检查或尸检标本中，可检测到SARS-CoV。

在MERS-CoV小鼠模型中，观察到模型小鼠小肠黏膜绒毛增宽，肠黏膜水肿、脱落，提示MERS-CoV可对消化道造成原发性损伤。在SARS患者尸检标本中，可见消化道局灶性炎症。对于COVID-19患者出现的消化系统症状，不除外2019-nCov对消化系统的直接损害所致。

目前研究表明，2019-nCoV是通过细胞受体血管紧张素转化酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）进入宿主细胞，进而造成感染和发病。Zhang等研究发现，ACE2不仅在肺泡上皮细胞上高表达，其在食道上皮和复层上皮细胞，以及在回肠和结肠的吸收性肠上皮细胞中也高表达。以上结果提示，2019-nCoV可能通过ACE2受体入侵消化道靶器官，进而造成原发性损伤。

COVID-19患者出现的消化系统症状也可能为继发性损伤，特别是肝脏损伤多见。在临床实践中，阿比多尔、洛匹那韦利托那韦等抗病毒药物应用于抗2019-nCoV治疗，上述药物普遍存在腹泻、恶心等消化系统不良反应。消化道出血可由COVID-19患者合并的应激性溃疡或应用糖皮质激素后所致。COVID-19患者的肝功能异常可能是由于免疫损伤、药物、全身炎症反应、呼吸窘迫综合征所致的低氧、多器官功能障碍等非病毒因素导致的继发性肝损伤，在治疗COVID-19时一定要关注肝脏损伤。

基于其他冠状病毒的研究，已提示2019-nCoV也极有可能通过粪口途径进行传播。因此，切断粪口传播对于预防COVID-19就显得非常重要。可采用的主要防护措施如下。

1．厕所卫生：便纸即时冲走，而不置入垃圾桶，便后应盖好马桶盖并及时冲洗。

2．卫生间清洁：保持卫生间干洁，注意下水道系统通畅，观察有无渗漏，若有反水、漏水情况，及时检修。

3．手卫生：减少接触公共场所的公共物品和部位，从公共场所返回、咳嗽手捂之后、饭前便后均要洗手。

4．公共场所清洁：加强生活、工作场所通风换气，定期消毒。

5．重视消化内镜操作过程防护：消化内镜诊疗前，需结合患者病史和胸部CT检查结果初步排除COVID-19。对于已确诊COVID-19患者，若情况紧急必须行内镜诊疗，需在具备COVID-19防护条件的特定病房进行。诊疗结束后，对诊疗场所和设备进行终末消毒。

来源：消化科空间