2019英国胃肠病学会成人炎症性肠病管理共识指南解读（一）
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解读嘉宾
姚丹华
上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科
王彧杰
上海交通大学医学院附属第九人民医院药剂科
炎症性肠病包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，两者的病理机制都是肠道的慢性非特异性炎症。2019年，英国胃肠病学会发布了最新的成人炎症性肠病管理共识指南。本指南针对的是16岁以上成人炎症性肠病患者，参与指南制定的人员包括英国内科医生（英国胃肠病学会）、外科医生（大不列颠及爱尔兰结肠直肠学会）、专科护士（皇家护理学院）、儿科医生（英国小儿胃肠病、肝脏病和营养学会）、营养师（英国饮食协会），放射科医生（英国胃肠和腹部放射学学会）、全科医生（胃肠科初级保健学会）和病人（英国本土的克罗恩病和结肠炎病人）。本指南的制定旨在提供炎症性肠病高质量的管理指导意见和专业的照护指导。
本指南的制定，是委员会对88247份出版物进行了系统评价，由81名来自不同专业的医务工作者和病人组成的多学科团队，采用国际通用的Delphi程序，制定了168项针对药物治疗、非药物治疗、外科干预、以及最佳的慢病管理和服务方面的推荐意见。本指南就免疫抑制剂的适应证、启动时机和监测进行了详细的阐述，同时包含了营养干预措施、术前、围术期和术后的管理，炎症性肠病多学科小组的构成和功能以及一级和二级护理之间的整合提供全面的最新指导。
在这份长达106页的指南中，涵盖了溃疡性结肠炎和克罗恩病的诊断、内外科治疗、不同疾病阶段的治疗目标、并发症的控制、饮食、疫苗接种、照护等多方面的内容。本文主要解读克罗恩病的诊断、药物治疗以及手术治疗相关方面的推荐意见。
首先明确几个概念：
激素依赖：不能在3个月内停用10毫克以下泼尼松龙全身性激素而无疾病复发，或者停用激素的3个月内出现炎症性肠病症状复发。
激素难治：使用全身性激素后无法诱导症状缓解。
黏膜愈合：没有肉眼可见的黏膜炎症或溃疡，目前各项研究之间的精确定义有所不同。
按目标治疗：目标不仅仅是症状缓解，目的是降低未来复发或并发症（如回肠狭窄或结肠癌）的风险，这些并发症是由尚未被控制但无临床症状的炎症引起的。未来的研究需要定义治疗目标、检验效益与风险成本比。
治疗药物监测（TDM）：测量药物、抗药抗体的水平，以评估依从性、药物代谢和免疫原性，以指导剂量调整或转化治疗。（例如，患者在治疗水平不变的情况下复发，或已发展出低水平的高滴度抗药物抗体）
以下是克罗恩病的诊断、药物治疗和手术治疗方面的推荐意见：
推荐意见27：
如果病人没有上消化道症状，在诊断克罗恩病的时候，可以不常规做上消化道内镜筛查（GRADE分级：弱推荐，非常低质量的证据，91.1%同意）
推荐意见28：
横断面成像，特别是MRI、CT和超声，已在很大程度上取代了传统的钡剂透视和核医学技术，并在评价肠腔内外病变方面更有优势。倾向于磁共振小肠造影和超声，因为这两项检查没有电离辐射（GRADE分级：弱推荐，中等质量的证据，97.9%同意）
良好实践建议7：
疑似克罗恩病应采用回肠镜检查，并做结肠和回肠活检（以寻找微小病变）；并用影像学方法评估小肠病变的部位和范围（97.8%同意）
推荐意见29：
目前对于狭窄的诊断，没有明确的证据表明一种横断面成像方式比另一种横断面成像方式更具优越性，但应尽量避免患者暴露于电离辐射。结肠或吻合口狭窄，如果内镜可以安全通过狭窄段，应该行内镜检查和组织活检以评估和排除癌症。（GRADE分级：弱推荐，非常低质量的证据，100%同意）
推荐意见30：
胶囊内镜对小肠黏膜克罗恩病的敏感性高于放射学成像技术，一些影像诊断不明确但仍怀疑有炎症性小肠疾病的情况下可以采用胶囊内镜检查。但是，胶囊内镜检查发现的微小变化可能不足以单独诊断克罗恩病，特别是最近使用非甾体类抗炎药的病人（GRADE分级：弱推荐，中等质量的证据，90.9%同意）。
若使用胶囊内镜帮助诊断克罗恩病，检查前应确认患者近一个月内无使用过非甾体类药物。
推荐意见31：
在无狭窄症状的疑似克罗恩病患者中，胶囊滞留的风险较低。然而，当出现梗阻症状，或已知的狭窄性克罗恩病需要胶囊内镜检查时，我们建议先行可自溶的探路胶囊，再用胶囊内镜检查（GRADE分级：弱推荐，低质量的证据，93.5%同意）。
推荐意见32：
建议轻中度回肠克罗恩病可以使用回肠释放的布地奈德治疗，每天9毫克，连续8周诱导缓解（GRADE分级：强推荐，高质量证据，100%同意）。
上海交通大学医学院附属第九人民医院药剂科王彧杰药师点评：
布地奈德肠溶制剂可使药物在pH>5.5的环境下溶解。70%~80%的药物在回肠和升结肠吸收。药物吸收后，由于首过效应，90%代谢为无活性产物，仅10%药物进入体液循环。因此，与强的松相比，布地奈德肠溶制剂进行连续8周的诱导缓解治疗，不良反应发生率显著下降。此外肠溶制剂可改变药物的药代动力学特点，使得布地奈德血药浓度达峰时间延后，可每天1次给药。临床研究表明，布地奈德肠溶制剂对于结肠近端炎症的治疗有作用，而对于结肠远端炎症治疗的获益仍缺少证据支持。
推荐意见33：
建议活动性克罗恩结肠炎可以用8周的全身皮质类固醇来诱导缓解（GRADE分级：强推荐，高质量证据，100%同意）。
点评：
选择泼尼松龙诱导缓解轻度到重度的克罗恩结肠炎时，起始剂量为40 mg，每周减量5 mg，并可根据的耐受和疾病的严重程度调整减量速度。
推荐意见34：
轻度至中度克罗恩病患者，如果病人不能或不愿意使用皮质类固醇来诱导缓解，或者对长达8周的EEN依从性很好，可以采用单一肠内营养（EEN）来诱导缓解。（GRADE分级：弱推荐，非常低质量的证据，86.4%同意）。
儿童患者用EEN诱导缓解，促进早期粘膜愈合的作用较成人患者更显著。
推荐意见35：
非要素膳和要素膳、半要素膳在治疗克罗恩病方面，疗效相当，但是非要素膳依从性更好（GRADE分级：强推荐，非常低质量的证据。86.7%同意）。
推荐意见36：
对于初次药物治疗失败或复发、或那些不喜欢继续药物治疗而倾向于手术治疗的局限性回盲部克罗恩病病人，应考虑腹腔镜回盲部切除术（GRADE分级：弱推荐，中等质量的证据，93.5%同意）。
推荐意见37：
建议对中度至重度活动性单纯性腔内克罗恩病应首选全身皮质类固醇治疗（GRADE分级：强推荐，高质量证据），但建议那些病变广泛或其他不良预后特征的患者应考虑早期采用生物治疗（GRADE分级：弱推荐，中等质量的证据，86.7%同意）。
点评：
处于生长发育期的儿童、糖尿病患者、激素不耐受的患者，可选择EEN作为备选方案。可导致不良预后的高危因素包括：就诊时出现复杂（狭窄或穿透性）疾病；肛周瘘管疾病；诊断年龄在40岁以下。治疗中选用的一线生物治疗药物包括抗肿瘤坏死因子单抗，白介素12/23抑制剂以及抗整合素单抗。
推荐意见38：
由于全身或局部皮质类固醇的药物副作用和缺乏疗效，避免使用全身或局部皮质类固醇来维持治疗。（GRADE分级：强推荐，高质量的证据，100%同意）。
推荐意见39：
对泼尼松龙有效的中重度克罗恩病患者，应考虑尽早使用硫嘌呤（GRADE分级：强推荐，低质量证据）或甲氨蝶呤（GRADE分级：强推荐，中等质量的证据）进行维持治疗，以尽量减少泼尼松龙撤药后的复发风险（93.3%同意）。
点评：
硫唑嘌呤起效慢，不用于克罗恩病活动期的诱导缓解治疗。对于皮质激素无应答的患者，可使用甲氨蝶呤单药治疗。另有临床研究表明至少3个月诱导缓解期中使用激素和每周肌注25 mg甲氨蝶呤的治疗可提高临床缓解率，减少激素用量。
推荐意见40：
硫唑嘌呤或巯基嘌呤可单药维持缓解。（GRADE分级：强推荐，低质量的证据，100%同意）。
由于硫唑嘌呤在疗效和不良反应方面的异质性，导致临床研究的偏倚风险相对高。基于6个临床研究的荟萃分析研究表明稳定期硫唑嘌呤[1~2.5 mg/（kg.d）]可维持缓解。
推荐意见41：
甲氨蝶呤可用于克罗恩病的维持缓解，剂量至少15毫克每周。皮下给药比口服给药生物利用度更高，尤其是在较高剂量时。（GRADE分级：弱推荐，中等质量的证据，88.4%同意）。
点评：
目前国内甲氨蝶呤注射剂型说明书中用法为静脉或肌肉注射途径，尚无批准皮下给药途径。甲氨蝶呤肌肉注射与皮下注射相比，生物利用度和药动学参数相似。皮下给药的优势主要是方便和注射部位疼痛较轻。由于甲氨蝶呤可抑制有生理活性的四氢也算生成，建议口服叶酸片每周5 mg（甲氨蝶呤给药后1~2天），或每天1 mg。
推荐意见42：
不推荐使用美沙拉秦诱导或维持克罗恩病的缓解（GRADE分级：强推荐，中等质量的证据，97.7%同意）。
点评：
无论是美沙拉秦肠溶剂型还是美沙拉秦灌肠液，均为了提高药物在肠道的吸收，然而经过肝脏及肠道乙酰化后代谢为非药理活性物质进入体循环，因此全身作用弱。多项临床研究表明美沙拉秦诱导或维持克罗恩病的缓解无效，仅有2项研究提示柳氮磺胺吡啶对诱导缓解可能获益，但不良反应较多。
推荐意见43：
对于已经进行剂量优化后仍然对免疫调节剂治疗无效的患者，应考虑进行生物制剂治疗。抗肿瘤坏死因子、乌司奴单抗和维多珠单抗之间的选择应根据患者的偏好、医疗费用、可能的依从性、安全性数据和对药物治疗的反应速度来进行选择。（GRADE分级：强推荐，非常低质量的证据，95.7%同意）。
作者：姚丹华 王彧杰 来源：IBD学术派
