慢性胆囊炎临床路径（新冠肺炎疫情期间应用版）
投稿发送至DDP@high-med.com
应聘全职及兼职编辑，发送简历至
chenlf@high-med.com
(一)适用对象
第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10：K80.1/K81.1），
行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）。
(二)诊断依据
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，第7版）。
1. 症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热，嗳气，返酸，腹胀，恶心等消化不良症状。
2. 体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。
3. 实验室检查：白细胞计数可不升高，少数患者转氨酶升高。
4. 影像学检查：B超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查了解胆总管情况。
(三)选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，第7版）。
拟行腹腔镜胆囊切除术。
(四)标准住院日为6-7天
入院前流程
1. 入院前必须填报《新型冠状病毒感染肺炎流行病学调查表》
2. 入院前必须行胸片检查、有条件者应行胸部CT检查。
3. 根据患者有无流行病学接触史及有无相应症状予以不同筛查流程：
(1)针对有流行病学接触史、或有发热等相关症状、或胸片/胸部CT发现肺炎或肺部感染相关表现及诊断者，应指导患者到感染科发热门诊筛查，若考虑为新型冠状病毒感染肺炎确诊或疑似病例，则暂时不能收治入院、不能进入本临床路径；若经发热门诊筛查排除新型冠状病毒感染肺炎病例，则可收治入院、进入本临床路径，但诊疗过程中仍应严格坚持遵守防疫工作期间的各项基本原则；
(2)针对无流行病学接触史且无发热等相关症状、胸片/胸部CT报告未描述肺炎或肺部感染相关表现及诊断的患者，应指导患者首先就诊于感染科或呼吸科门诊，经感染科或呼吸科门诊筛查后，若考虑为新型冠状病毒感染肺炎确诊或疑似病例，则暂时不能收治入院、不能进入本临床路径；若排除新型冠状病毒感染肺炎病例，则可收治入院、进入本临床路径，但诊疗过程中仍应严格坚持遵守防疫工作期间的各项基本原则。
(五)进入路径标准
1. 第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性胆囊炎或合并胆囊结石疾病编码。
2. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
(六)术前准备2天（指工作日）
1. 必需的检查项目：
(1)血常规、尿常规、大便常规﹢潜血；
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、血型；
(3)腹部超声；
(4)心电图、胸部X线平片。
2.根据患者病情选择的检查项目：消化肿瘤标志物（CEA﹑CA199）、MRCP或上腹部CT、血气分析、肺功能、超声心动图检查。
(七)抗菌药物选择与使用时机
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。可考虑使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
(八)手术日为入院第3天
1. 麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2. 手术方式：腹腔镜胆囊切除术。
3. 术中用药：麻醉常规用药。
4. 输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
5. 病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。
(九)术后住院恢复3-4天
1. 必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。
2. 术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
3. 严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。
4. 术后饮食指导。
(十)出院标准
1. 一般状况好，体温正常，无明显腹痛。
2. 恢复肛门排气排便，可进半流食，可以自由活动，无明显腹部体征。
3. 实验室检查基本正常。
4. 切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。
(十一)变异及原因分析
1. 术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。
2. 术中发现胆管癌、肝癌，则进入相应路径。
3. 术后出现并发症（胆漏、出血等）的患者，住院时间延长，费用增加。
4. 合并不可逆转的凝血酶原时间异常。
5. 住院期间，若患者出现发热、咳嗽等症状者，按以下流程筛查和处理：
(1)上报科室负责人，同时联系感染科或呼吸科会诊；
(2)若会诊结果考虑为新型冠状病毒感染肺炎疑似病例，则需再次报告科室负责人，并报告医院防控工作实施小组（或所在医疗机构相应部门）值班人员，就地隔离患者至单间，同病房其他患者转至另一病房。患者退出本临床路径，并记录退出原因；
(3)防控工作实施小组（或所在医疗机构相应部门）值班人员组织院内专家会诊，根据会诊结果，决定是否启动新型冠状病毒病原核酸检测；
(4)若新型冠状病毒病原核酸检测结果为阳性，则需将检测标本按规定送所在地疾病预防控制中心或其他指定机构进行复核检测，防控工作实施小组（或所在医疗机构相应部门）值班人员按照疾控中心指示将患者转往至定点医院、针对密切接触人员实施医学隔离观察，并最终进行疫点终末消毒；若新型冠状病毒病原核酸检测结果为阴性，则患者在病房继续隔离观察诊治，24小时后复测。
(5)疑似病例可根据病情考虑转运至定点医院监护治疗。（具体实施原则在防控专家组及防控工作组指导下参考国家相关规定执行。）
来源：中国医师协会
