Gut 隆重推出2019 BSG共识指南：成人炎症性肠病的管理-溃疡性结肠炎篇
溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）是炎症性肠病的主要形式。两者都为胃肠道的慢性炎症，且随着患病时间延长，患者的炎症和症状负担表现出明显的异质性。Delphi共识过程共涉及81个多种学科的临床医生和患者，针对药理学、非药理学、外科手术干预措施，以及UC和CD患者的最佳服务等，制定了168项基于证据和专家意见的建议。该指南为免疫抑制剂治疗的启动和监测、营养干预、术前、术中和术后管理等相关的适应证，多学科团队的结构和功能，以及初级和二级医疗护理整合等提供了最新全面的建议。
因为内容较多，未来我们将分期介绍UC、CD以及与IBD相关常见疾病的推荐指南。
1
经乙状结肠镜检查诊断为UC，建议使用充分的回结肠镜检查来明确疾病程度、炎症严重度并排除CD。（等级：强烈推荐，极低质量证据；同意：100%）
2
建议将症状缓解和黏膜愈合作为UC的药物治疗目标。（等级：弱推荐，极低质量证据；一致性：95.7%）
3
建议轻中度UC通过口服5-氨基水杨酸（5-ASA）2~3g/d进行治疗（等级：强烈推荐，高质量的证据）；建议添加5-ASA灌肠剂，而不是单独口服治疗。（等级：强烈推荐，高质量的证据；同意：95.6%）
4
建议接受5-ASA治疗后复发的UC患者，应将口服剂量增加至4~4.8 g/d ，同时加用5-ASA灌肠剂。（等级：弱推荐，极低证据质量。同意：82.2%）
5
建议接受5-ASA治疗的UC患者，以基线肾功能为标准，监测肾毒性的发展情况，并在2~3个月后复查，之后每年复查一次。（等级：强烈推荐，证据质量很低。同意：90.9%）
6
建议对5-ASA诱导治疗失败或不耐受的轻中度UC患者，使用口服泼尼松治疗（等级：强烈推荐，高质量的证据）。建议使用局部作用的口服糖皮质激素，例如布地奈德MMX（等级：强烈推荐，中等质量证据），对于那些希望避免使用糖皮质激素的患者，建议使用丙酸倍氯米松作为替代治疗。（等级：弱推荐，中等质量证据；同意：93.2%）
7
建议中重度UC患者使用口服糖皮质激素治疗，例如泼尼松40mg，同时避免饮用牛奶，持续6~8周。（等级：强烈推荐，高质量证据；同意：100%）
8
建议口服5-ASA作为UC的标准维持药物治疗（等级：强烈推荐，高质量证据）。建议医生在选择药物时应考虑患者喜好、依从性和费用。每日一次给药是有效的，且可能会改善患者依从性。（等级：强烈推荐，高质量证据；同意：100%）
9
对于那些接受大剂量美沙拉嗪进行维持治疗，或在过去一年中接受两次或多次糖皮质激素治疗，以及糖皮质激素依赖或难治性UC患者，需要进行巯嘌呤（等级：强烈推荐，中等质量证据）、抗TNF治疗（等级：强烈推荐，高质量证据）、维多珠单抗（等级：强烈推荐，高质量证据）或托法替布（等级：强烈推荐，高质量证据）的升级治疗。药物选择应根据临床因素、患者选择、费用、依从性和局部注射能力确定。（同意：96.6%）
10
对于抗TNF治疗失败的患者，建议使用维多珠单抗进行诱导和维持UC缓解。（等级：强烈推荐，高质量证据；同意：97.7%）
11
对于抗TNF治疗失败的患者，建议使用托法替布进行诱导和维持UC缓解。（GRADE：强烈推荐，高质量证据；同意：91.1%）
12
建议使用1g 5-ASA栓剂治疗轻中度活动性溃疡性直肠炎。（等级：强烈推荐，高质量证据；同意：100％）
13
对5-ASA栓剂或口服5-ASA无反应或不耐受的溃疡性直肠炎患者，建议可转换为糖皮质激素栓剂治疗。（等级：弱推荐，低质量证据；同意：84.8%）
14
对于难治性溃疡性直肠炎，可能需要用糖皮质激素、免疫调节剂和（或）生物制剂进行治疗。（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：95.5%）
15
建议成人急性重症UC（ASUC）患者（经修正的Truelove和Witts标准定义为每天血便>6次，至少符合全身毒性之一：体温>37.8°C，脉搏>90次/min，血红蛋白<105g/L或C反应蛋白>30mg/L），或儿科溃疡性结肠炎活动指数（PUCAI）得分为65或更高的青少年应入院接受评估和强化治疗。（等级：强烈推荐，低质量证据；一致性：100%）。
16
建议患有严重急性结肠炎的患者应接受紧急住院评估和血液检查（FBC，CRP，U＆E，LFTs和镁）、粪便培养、艰难梭菌测定、放射成像（AXR或CT）和柔性乙状结肠镜检查。（等级：强烈推荐，极低质量证据，同意：97.9%）
17
ASUC患者建议接受大剂量糖皮质激素静脉注射治疗，例如甲泼尼龙60mg/d或氢化可的松100mg/6h（等级：强烈推荐，高质量证据），并应接受预防性低分子量肝素。（等级：强烈推荐，中等质量证据；同意：97.8%）
18
对于既往未曾使用巯嘌呤治疗失败的患者，根据适当评分系统进行判断，对于ASUC在第3天仍无应答的患者，应采用静脉注射英夫利西单抗或环孢菌素的方式进行挽救治疗。（等级：强烈推荐，高质量证据；同意：97.8％）
19
我们建议用英夫利西单抗治疗ASUC，在首次注射5mg/kg剂量后3~5天没有充分应答的患者，应在结直肠外科检查后确定是否需要紧急结肠切除术，并采用加速诱导方案治疗（GRADE：弱推荐，证据质量低。协议：95.7％）
20
对英夫利西单抗或环孢菌素挽救治疗后7天内无应答，或在此之前出现恶化或并发症（包括中毒性巨结肠、严重出血或穿孔）的ASUC患者，在保留直肠的情况下，进行结肠次全切除术和回肠造口术。（等级：强烈推荐，极低质量证据；同意：97.4%）
21
对于使用最佳药物治疗但仍具有慢性活动炎症的UC患者，建议行结肠和直肠手术切除。回肠袋重建术或末端回肠造口术也可为患者提供良好的生活质量，至于如何决策，取决于患者的选择。（等级：弱推荐，低质量证据，同意：94.4%）
22
建议在大规模专业转诊中心进行贮袋手术。（等级：弱推荐，低质量证据；同意：97.4%）
23
建议环丙沙星或甲硝唑2周疗程作为急性贮袋炎的一线治疗方案（等级：强烈推荐，极低质量证据）。同时，环丙沙星比甲硝唑具有更好的耐受性和疗效。（等级：弱推荐，低质量证据；同意：97.2%）
24
慢性贮袋炎可用抗生素（环丙沙星、甲硝唑、替硝唑、利福昔明）、口服布地奈德或倍氯米松联合治疗。（等级：弱推荐，极低质量证据；一致性：85.7％）
25
对抗生素或局部作用糖皮质激素无应答的慢性难治性贮袋炎，应考虑其他因素进行重新评估，在排除其他因素之后，建议提供生物制剂进行治疗。（等级：弱推荐，低质量证据；同意：90.9%）
最佳实践建议1：
对于疑似ASUC的患者进行糖皮质激素治疗，不应因粪便培养和艰难梭菌测定结果而延迟。（同意：95.6%）
最佳实践建议2：
在急性重度UC患者中，延迟手术会增加手术并发症的风险，需要及早转诊并由专业结直肠外科医生和造口护理团队直接进行治疗。（同意：100%）
最佳实践建议3：
接受结肠切除术的UC合并原发性硬化性胆管炎的患者，应被告知发生囊袋炎的风险增加，以便进行有关回盲袋形成或永久回肠造口的决策。（同意：100%）
最佳实践建议4：
对于需要紧急进行结肠次全切除术和回肠造口术的女性，由于可能会影响生育能力，应讨论行直肠切除术和回肠袋重建术。决策应个体化，包括使用腹腔镜技术、以及推迟到完成家庭后再选择手术治疗。（同意：100%）
最佳实践建议5：
贮袋术后症状仍持续的患者应进行骨盆MRI扫描、粪便培养和艰难梭菌测定。应进行阴道镜检查以评估贮袋、袋前回肠和肛门过渡区黏膜。（同意：100%）
最佳实践建议6：
回肠贮袋患者需要进行长期的专科随访，专科医生将能够帮助处理相关并发症并收集长期疗效数据，同时能够迅速提供诊断和治疗疑似贮袋炎的方法。（同意：100%）
文章摘译自：Christopher Andrew Lamb, Nicholas A Kennedy et,al.British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2019;0:1-106.
