医声医事 | 吕农华教授：谨慎判断急性胰腺炎严重程度，重症患者积极开展多学科诊治
编者按：
急性胰腺炎（AP）是一种起病急、病情变化快的临床急症，发病率逐年增高，尤其重症AP起病凶险、病死率高。2012年亚特兰大诊断标准的更新引起了广泛关注。近年来我国先后颁布了内科、外科、急诊医学以及中西医结合专业AP诊治指南，对规范AP的临床救治起到了重要作用。但临床中仍然有很多判断严重程度的困惑、救治理念不统一、相关学科介入时机不明确等等问题。2019消化年会期间，我们有幸邀请到南昌大学第一附属医院的吕农华教授针对AP的发病趋势、重症趋势的早期识别以及重症AP的多学科诊治等内容分享临床诊治经验。
消化界：
据统计，近20年来，我国的消化系统疾病谱发生了显著变化，AP的发病率呈上升趋势，具体的疾病发病率是否有确切的数据，相关危险因素有哪些？
吕农华教授：
AP是一个极重症的疾病，尤其是重症胰腺炎的死亡率很高，因此近年来业界对该病的关注度非常高。我国确切的AP发病率尚无全国规模的流行病学数据，但是从各地发表的数据来看，确实存在上升趋势。从全球发表的数据来看，全球整体发病率也有增加，但是各国具体的发病率增加幅度有差别。
除了发病率增加之外，还有一点更值得关注，我国AP的病因构成发生了一些变化。我国AP的首要病因是胆道疾病，即胆源性胰腺炎，既往研究数据提示占比在60%以上。排在第二位的病因可能是酒精或者是高脂血症。近些年来，随着生活水平的提高和饮食结构的改变，总体对高脂食物摄入的增加，高脂血症性胰腺炎的比例在明显上升。以我所在的南昌大学第一附属医院的AP数据库数据来看，2005~2018年，8000多例的胰腺炎患者数据提示，胆源性胰腺炎占比将近59%，高脂血症胰腺炎占比从过去的14%上升到22%。从近些年的大数据来看，高脂血症胰腺炎比例一直在增加，仅从2018年收录的1100多例胰腺炎患者，高脂血症的比例已经占到了28%。
胆源性胰腺炎比例的下降，可能由于内镜、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）这些技术的发展促使胆管结石、胆囊结石等胆道疾病得以及早发现和处理。而高脂血症胰腺炎比例的升高则是由于我们饮食结构的改善有关。因此，从目前的研究来看，胰腺炎的控制还是要从饮食着手。
消化界：
您在临床中通过哪些指征来判断患者的胰腺炎严重程度，针对不同严重程度的胰腺炎患者，您又是如何进行处理的？
吕农华教授：
1992年问世的亚特兰大分类将AP分为轻症AP和重症AP。随着关于AP分类的临床研究不断涌现，将原来的重症AP进一步细分。2013年发表的修订版亚特兰大分类根据有无器官衰竭和局部并发症将AP分为轻症/中度重症/重症三类，应该说对临床更有价值。将重度重症胰腺炎单列出来，使得我们更能够集中医疗力量去攻克重度重症胰腺炎。
轻度AP多半为自限性，患者经过一周左右的补液治疗基本能够治愈，而中度重症和重症胰腺炎不仅能够相互转化，还需要一定时间来加以鉴别。指南建议以48小时为界限，即根据48小时之内器官功能的恢复情况判断中度还是重度。器官功能主要看的是呼吸系统、循环系统还有肾功能的情况，实际上临床中还有一个很重要的观察指征，即患者的肠道功能。上面提及的这些器官功能如果早期出现损害，经过积极救治，48小时之内患者的氧分压恢复正常，血压也稳定，尿肌酐、尿素氮值在下降，那么这类患者属于中度重症AP。相反，如果经过积极治疗不能恢复的话，则诊断为重症胰腺炎。这类患者是临床中需要特别注意的。因为重度重症胰腺炎的死亡率非常高，有的国家达到30%以上，我国总体死亡率大概在20%左右，我所在的南昌大学第一附属医院大概在10%左右。
部分患者就诊时症状并不重，但后期情况急转直下。如何早期识别这类具有重症化趋势的患者，重点还是要严密观察，对患者的器官功能持续监测，包括血压、血氧、尿量以及腹内压的监测。而对于中度重症患者也要及早进行积极处理，比如液体复苏，维护肠道功能（让患者肠道蠕动起来），降低腹内压以及对于循环系统的维持等，从而减少中度重症AP向重度重症AP的转化。另外，在严密观察过程中也要及时发现是否存在加重疾病的病因，比如胆源性胰腺炎，如果患者的胆道梗阻没有及时得以缓解，病情很可能从由轻度、中度逐渐恶化为重度重症AP。
消化界：
重症AP常常会涉及多学科诊治，多学科诊治对于重症AP治疗的临床意义有哪些？
吕农华教授：
AP的治疗理念以及治疗模式都经历了很大的变化。过去胰腺炎很难定义为内科疾病还是外科疾病，到底是要先手术治疗还是先内科治疗一直是临床争议话题。现在基本达成了共识：AP是一个涉及多学科的疾病。尤其是随着我国重症医学的发展，已经能够为重症AP早期的器官维护提供很好的支持，可以说目前我们已经进入了AP多学科治疗的时代。与此同时，治疗方式也发生了改变，由过去的早期手术治疗，到如今业内公认的是早期以内科综合治疗为主，后期残余感染采取微创手段。
虽然重度重症AP的原发病灶在胰腺，但是它所波及的是全身多个器官各个系统，所以这种疾病的诊疗才会从单一学科进入到多学科。首先从诊断来看，影像学的发展对重症AP的诊断以及对胰腺坏死的判断起到非常重要的作用。正如前面我提到的，重症AP的早期治疗主要在于器官功能的维护和器官功能障碍的预防。通常来说，AP的一个死亡高峰就是在早期，第一周器官功能障碍发生的时候。在这个阶段重症医学科起到最重要的主导作用。这个过程中患者也存在循环的问题，肾脏的问题，还可能涉及到用药的问题，这些相关的学科都会纳入到多学科诊治过程中。
究竟重度重症AP的多学科诊治模式应该以哪个学科为主？我的观点认为是根据不同医院的历史和传承采用不同的方式，医院过去经验如何，或者这家医院的优势学科是哪个，那么就以哪一个学科为核心，后期根据患者情况会有影像、重症、营养、药学等学科的共同诊治。
我们曾经救治过一例重度重症AP患者，患者同时伴有慢性乙型肝炎，在救治过程中发生了重度黄疸和肝功能损害，这个时候我们就考虑到底是胰腺炎对肝脏的损害，还是乙肝出现再活动。因此，感染科的肝病专家参与我们的讨论和制定治疗方案。
可以说，多学科诊疗模式是当今重症AP治疗的最佳模式。我所在的南昌大学第一附属医院因为既往胰腺病治疗都在消化内科，所以这些年来重症AP的多学科诊疗模式就是以消化内科为主导，多学科协作一体化全程管理。一体化全程管理即所有从急诊科获得胰腺炎诊断的患者收入消化科，重症患者进入到消化科胰腺ICU，不需要器官支持的轻度或中度重症患者，就进入胰腺病区。患者病情变化要进入ICU或者在ICU救治成功又转到普通病房，这些都在消化科完成。如果涉及到产妇的胰腺炎处理，则可以与妇产科共同会诊之后，将患者转入妇产科，分娩之后重新回到胰腺ICU，如此进行全程管理，直到从消化科出院。如果涉及到患者要做胰腺坏死组织清创引流，如果消化内镜能够做微创清创，就在消化科进行，如果经过多学科讨论患者需要进行手术，也会从消化科胰腺ICU直接送到手术室，术后再次回到胰腺ICU，后期管理也由消化科完成。就我个人的临床体会，这种一体化全程管理对患者十分有利。
