炎症性肠病患者原发性硬化性胆管炎的临床特点
张佳玲 沈骏
上海交通大学医学院附属仁济医院 消化内科
上海市消化疾病研究所
上海市炎症性肠病研究中心
本文得到上海交通大学医学院微科研社学术支持
编者导读
原发性硬化性胆管炎（PSC）是一种慢性胆汁淤积性和免疫介导的肝脏疾病。以进行性肝脏炎症、纤维化和肝内和（或）肝外胆管狭窄为特征，易受到感染和（或）发生恶性肿瘤，可发展为终末期肝病并需要肝脏移植。基于北美和欧洲的人群研究估计原发性硬化性胆管炎的发病率为十万分之0.77人/年。据报道在一般人群中每10万人有6至16名原发性硬化性胆管炎患者。
高达70%~80%的原发性硬化性胆管炎患者患有炎症性肠病（IBD），主要是溃疡性结肠炎（UC），反之炎症性肠病患者中原发性硬化性胆管炎的患病率为4%~5%。原发性硬化性胆管炎-炎症性肠病本身已被描述为一种特殊类型的疾病。这种疾病伴有较为特异性的直肠赦免、右半结肠炎和倒灌性回肠炎现象。炎症性肠病和原发性硬化性胆管炎都有多致病因素，且发病机制不明确，包括遗传易感性、环境因素、肠道菌群改变和免疫调节异常都参与疾病的发生。
对于不明原因的胆汁淤积的炎症性肠病患者，建议使用磁共振胆管造影（MRCP）来评估原发性硬化性胆管炎其特征是否是多灶性的小胆管狭窄。孤立的大的胆管疾病较少见（<5%），肝内和肝外的胆管受累较为常见。没有一种药物可以逆转原发性硬化性胆管炎的进展。
熊去氧胆酸（UDCA）是常用的药物，可以改善血清肝功能但是并不会阻断疾病进程、减少肿瘤的发生。与一般人群相比，原发性硬化性胆管炎患者发生结直肠癌（CRC）和胆管癌的风险增加，并且中位生存时间下降。结直肠癌可在多达20%~30%的原发性硬化性胆管炎-炎症性肠病患者中发生，建议每年做结肠镜检查来进行密切监测。
背景和目的： 原发性硬化性胆管炎（PSC）通常与炎症性肠病（IBD）有关。有报道称原发性硬化性胆管炎-炎症性肠病患者罹患恶性肿瘤，主要是结直肠癌（CRC）和胆管癌（CCA）的风险增加。本研究的目的是确定炎症性肠病患者原发性硬化性胆管炎的临床特点和治疗现状，以及与恶性肿瘤相关的因素。 |
方法： 原发性硬化性胆管炎-炎症性肠病患者来自西班牙GETECCU的ENEIDA登记系统。额外的数据使用AEG-REDCap电子数据采集工具收集。 |
结果： 研究共纳入277例原发性硬化性胆管炎-炎症性肠病患者，炎症性肠病患者原发性硬化性胆管炎的发病率为61/100,000患者年，其中69.7%是男性，67.5%患有溃疡性结肠炎，原发性硬化性胆管炎诊断时的中位年龄为40岁。大多数患者（85.2%）使用熊去氧胆酸治疗。35例患者（12.6%）在平均79个月后需要进行肝移植。相比于小导管型原发性硬化性胆管炎，肝移植在肝内和肝外原发性硬化性胆管炎中更常见（16.3%）。原发性硬化性胆管炎诊断后的结直肠癌发病率为3.3/1,000患者/年。在原发性硬化性胆管炎诊断时有临床症状是与炎症性肠病诊断后结直肠癌风险增加相关的唯一因素（风险比=3.3）。7例（2.5%）肝内和肝外原发性硬化性胆管炎患者被检测出患有胆管癌，中位年龄为42岁，并且与不患有胆管癌或合并结直肠癌的患者相比预期寿命更短。 |
结论： 在原发性硬化性胆管炎诊断时有临床症状的原发性硬化性胆管炎-炎症性肠病患者罹患结直肠癌的风险增加。胆管癌与较差的存活率相关。 |
这项研究中，溃疡性结肠炎患者原发性硬化性胆管炎患病率为0.9%，克罗恩病患者的原发性硬化性胆管炎患病率为0.4%，这是与之前研究报道的患病率的下限（溃疡性结肠炎为0.8%~5.6%，克罗恩病为0.4%~6.4%）是一致的。本队列研究中炎症性肠病患者的原发性硬化性胆管炎发病率明显高于北欧和美国的一般人群（0.4~2/100,000患者/年）。
在炎症性肠病前诊断出原发性硬化性胆管炎的中位时间间隔约为2年。但其实原发性硬化性胆管炎通常在炎症性肠病诊断后才被诊断出来，多见于年龄在30~40岁之间。这项研究并没有像其他一些研究中描述的那样表明与非原发性硬化性胆管炎-炎症性肠病患者相比，具有克罗恩病穿透行为的炎症性肠病-原发性硬化性胆管炎患者所占的比例增加。
与炎症性肠病对照组相比，同时患有原发性硬化性胆管炎和炎症性肠病的患者罹患结直肠癌的风险增加4至5倍，建议将这些患者纳入每年的结直肠镜检查。溃疡性结肠炎诊断后第二个十年中，溃疡性结肠炎患者的结直肠癌发病率为4.1例/1000患者/年。部分研究认为原发性硬化性胆管炎-克罗恩病患者比原发性硬化性胆管炎-溃疡性结肠炎患者患结直肠癌的风险低。建议原发性硬化性胆管炎患者进行定期结肠镜检查和色素内窥镜引导下的靶向活检。
在原发性硬化性胆管炎诊断时有原发性硬化性胆管炎相关临床症状的患者在炎症性肠病诊断后患结直肠癌的风险更高，这可能是因为之前无症状期没有诊断出原发性硬化性胆管炎或进行结肠镜检查。原发性硬化性胆管炎和胆管癌发展所共同的遗传或环境易感因素可能是导致炎症性肠病-原发性硬化性胆管炎患者胆管癌风险增加的原因之一。
总之，原发性硬化性胆管炎是一种较为罕见的疾病，通常在炎症性肠病诊断几年过后被诊断出来。熊去氧胆酸是经常使用的药物，尽管它并不能减少肝移植的几率。在原发性硬化性胆管炎诊断后的第一个十年中，有八分之一的患者需要肝移植，其中三分之一的患者在肝移植后出现移植后并发症。恶性肿瘤是原发性硬化性胆管炎-炎症性肠病患者死亡的主要原因。考虑到结直肠癌在原发性硬化性胆管炎-炎症性肠病患者中的发病率，定期结肠镜检查可以提高根治性治疗所占的比例。
沈骏上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科、上海市消化疾病研究所、上海市炎症性肠病研究中心
注：原文来自J Crohns Colitis. 2019 May 7. pii: jjz094. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjz094作者和点评人在原文基础上有修改。
作者：张佳玲 沈骏 来源：IBD学术派
