陈旻湖教授：建立一批规范化的炎症性肠病中心是提高我国IBD诊疗水平的关键
炎症性肠病（IBD）是累及消化道的慢性炎症性疾病，其病情复杂，诊断困难，严重影响患者生存质量，是一个终身性疾病。 但是，目前国内缺乏专业的IBD亚专科临床及病理医师，且各地对IBD的诊断和治疗水平差异较大，尤其是在中国的中西部地区以及中基层医院，在IBD诊疗的规范化和个性化方面仍然有诸多不足。因此，标准化的IBD诊疗中心建设，对于IBD患者的诊治及管理、改变疾病预后和结局，具有重要的意义。
在刚刚召开的长沙2019全国IBD学组年会暨亚太消化学会IBD研讨会上，中华医学会消化病学分会主任委员陈旻湖教授为大家分享了《建立规范化炎症性肠病中心质控体系，提高我国炎症性肠病诊疗水平》的报告，为大家阶段性地总结了一年多以来炎症性肠病中心质控体系的建立进度及下一步计划。
为什么做炎症性肠病质控评估？
报告开始时，陈教授用一个研究和一个病例回答了这个问题。
在2019年8月刚发表在BMC Gastroenterology杂志的文章中，由钱家鸣教授牵头的多中心克罗恩病（CD）登记研究统计了2015~2017年全国14家大型医院的真实世界数据1。该研究共纳入499例患者，其中使用硫唑嘌呤、英夫利西单抗、糖皮质激素、5-氨基水杨酸和沙利度胺的CD患者比例分别为57.2%、35.8%、31.0%、28.4%和12.8%，使用糖皮质激素进行维持治疗的CD患者为10.3%。陈教授指出，5-氨基水杨酸治疗CD疗效非常轻微或基本无效，不建议用于CD治疗，同时，糖皮质激素也不主张用于CD维持治疗。参与本次登记研究的14家医院均为国内大型三甲医院，其不规范治疗的比例依然很高，可想而知基层医院的乱治误治现象会更加严重。
在陈教授介绍的病例中，一例30岁的男性CD患者使用了长达八年的中等剂量糖皮质激素治疗，不仅疗效甚微，而且引发了严重的带状疱疹病毒感染和多器官功能障碍综合征（MODS）（图1），严重危害患者的生命安全。陈教授指出，在我国不同医院、不同流派、不同医生之间，对IBD正规治疗重要性的认识存在很多问题，因此建立IBD诊治规范，提高诊疗质量、改善患者预后势在必行、迫在眉睫。
图1. 使用糖皮质激素八年的CD患者
如何实施炎症性肠病中心质量控制？
为了建立及实施炎症性肠病中心质量控制，2018年3月，中华医学会消化病学分会联合中国健康促进基金会共同成立了“炎症性肠病诊疗质控评估中心”，并成立了中国IBD诊疗质控评估中心专家委员会。该委员会由来自24家医院的35位专家组成，经过两次质控会现场投票、三次网上表决和十稿修订，制定了《中国炎症性肠病诊疗质量控制评估体系》。该体系由3个部分组成，即组织架构、诊疗过程和诊疗结局。组织架构能够评估医疗条件，包括医师资质、护士/患者比例、多学科团队、电子病历系统和认证水平等；诊疗过程评估疾病诊疗和管理过程所采取的措施，包括药物使用是否及时和正确，筛查和（或）检查是否适当；诊疗结局包括诊疗效果，如疾病缓解率、生活质量、并发症、致残率、死亡率等。
质量控制评估体系包括核心指标28项，涵盖基本人员配备和架构设施指标、诊断评估指标、治疗和随访指标、人文管理指标；非核心指标13项，主要指部分中心目前尚未达到但今后经过努力可能达到的指标。非核心指标主要是结果，包括疾病活动性和治疗随访。专家组经讨论认为，如果达到全部的核心指标，即认定为可以满足IBD日常诊疗需要的区域IBD诊疗中心。如果达到全部核心指标，以及至少50%的非核心指标，即可认定该中心为诊疗水平比较高的卓越IBD诊疗中心，具备接受疑难IBD患者转诊、培训IBD医师和开展临床研究的能力。
核心指标（28项）
（一）基本人员配备和架构设施指标
1．IBD诊治中心有固定的消化内科、影像学、病理学、胃肠外科医师参与的多学科核心团队，并定期开展多学科病例讨论，至少2次/月；
2．IBD诊治中心有固定的临床营养医师；
3．IBD诊治中心有固定的专业护士；
4．IBD诊治中心有专病门诊单元；
5．IBD诊治中心有相对固定、数目合理的IBD床位或设立IBD专科病房；
6．IBD诊治中心有病例数据库；
7．IBD诊治中心有标准化操作规程或清单制度；
8．具备胶囊内镜和小肠镜检查技术；
9．有CT小肠成像、MRI小肠检查和肛周MRI技术。
（二）诊断评估指标
1．诊断初发型溃疡性结肠炎（UC）前，常规行粪便常规检查和粪便致病菌培养；
2．具有排除肠结核的能力和诊疗体系，包括结核菌素试验、混合淋巴细胞培养＋干扰素测定、胸部CT检查、病变组织抗酸染色技术；
3．具备艰难梭状芽孢杆菌感染检测技术；
4．常规进行肝炎病毒感染筛查，包括HBV表面标志物和HBV DNA检测，丙型肝炎病毒抗体测定；
5．能够常规进行血巨细胞病毒DNA检测和组织巨细胞病毒免疫组织化学染色。
（三）治疗评估指标：治疗标准化
1．使用免疫调节药物（如硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、他克莫司、沙利度胺、生物制剂等）前，应签署知情同意书；
2．具备TPMT基因多态性和（或）NUDT15基因多态性检测手段；
3．有潜伏结核感染者，在使用糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂治疗时常规使用预防性抗结核治疗；
4．HBV表面抗原阳性者在糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂治疗前应行抗病毒治疗，持续至免疫抑制治疗停止后至少12个月；
5．按照指南使用和撤离糖皮质激素，不使用糖皮质激素进行维持治疗；
6．能够主动进行激素抵抗或者依赖后的免疫抑制剂和生物制剂治疗，有二线免疫抑制剂或生物制剂的使用经验；
7．有能力处理妊娠期患者，包括使用糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂的经验；
8．具备进行IBD内镜下治疗，如狭窄扩张、切开、放置肠梗阻导管等能力；
9．具备进行IBD手术指征和并发症的评估，并且积极的围手术期处理经验；
10．有专人负责造瘘口和空肠营养管护理，有生物制剂配制和使用的能力。
（四）随访评估指标：随访标准化
1．有连续性的随访计划，每例患者有随访的纸质文档资料或电子随访档案；
2．有按相关指南进行肿瘤监测的计划和操作流程。
（五）人文管理质量控制指标
1．有对下级医院和IBD专科医师培训的能力：区域中心有培训IBD专科医师的能力；卓越中心具备指导下级中心或医院开展IBD诊疗的能力，以及开展IBD新知识、新技能培训的能力。
2．患者教育和沟通：定期开展患者教育活动，建立合理的联系方式和在线沟通渠道，给IBD患者提供科普资料和印有中心地址、电话和开诊时间的卡片。
非核心指标（13项）
1．IBD诊治中心至少覆盖1个省或直辖市；
2．IBD诊治中心有临床药师、心理医师、儿科医师和妇产科医师中的2种医师；
3．有标准化的生命质量、心理状态和营养状况评估量表；
4．熟练使用急性重度UC静脉激素治疗失败的补救治疗措施，包括环孢素、生物制剂和外科手术；
5．常规开展肠内外营养、静脉补铁、抗凝治疗、预防骨质疏松治疗和白细胞吸附治疗；
6．常规开展药物浓度测定和药物不良事件监测，并有标准化体系；
7．就诊时为非狭窄非穿透型CD患者，2年手术率低于20%；
8．急性重度UC病死率，区域中心低于5%，卓越中心低于2%；
9．CD术后吻合口内镜下复发率低于10%；
10．CD术后1年内再手术率低于10%；
11．随访患者1年后失访率低于10%；
12．随访患者2年后失访率低于20%；
13．初诊患者常规进行霉菌、梅毒、人类免疫缺陷病毒筛查并且结合内镜下表现。
质控中心评估体系实施进度及评选结果
2018年的10场及2019年的30场城市巡讲帮助大家进一步了解评估标准。截止2019年9月10日，总共有78家中心申报。在10月25日晚上召开的IBD学组会议上，经过评估委员会的评审，最终有包括北京协和医院在内的39家中心符合标准，被授予IBD区域中心称号。同时，专家委员会决定，本次没有通过的中心，可作为培育中心，通过建设再进一步申报。同时，在区域中心基础上，进一步建设、申请、评审示范中心（卓越中心）。示范中心必须具备诊治疑难危重症、开展高水平研究及培训IBD专病医生的能力。
图2. 专家委员会
IBDQCC 炎症性肠病区域诊疗中心评审结果
陈教授总结到，培训使得基层医院具备IBD专科医生；而在中级城市建设一个合格的IBD诊疗中心，能够解决至少90%的IBD患者的诊疗问题；IBD卓越中心则负责解决疑难复杂病例，具备科研及培训能力，同时能够与国际中心进行交流合作和竞争。通过建立规范化IBD诊治网络，提高IBD诊治水平，这也符合“分级诊疗”的政策和思路。
陈旻湖教授寄语
我国幅员辽阔，炎症性肠病（IBD）诊断和治疗存在诸多问题，如各地诊疗质量不一、水平参差不齐，因此，我认为有必要建立一套IBD中心规范或质控评估体系，使大家了解如何去建立一个合格的IBD中心。从去年三月份启动IBD诊疗质控评估中心以来，通过专家委员会的讨论，颁布了我国IBD诊疗评估体系。通过一年多的全国巡讲，帮助大家了解体系内容，并开放给各中心申报。在10月25日晚上召开的评估专家委员会上，通过评审和无记名投票，评选出我国第一批符合诊疗体系的区域诊疗中心。事实上，评估体系的设立，最重要的不是评选结果，而是要提高我国IBD规范化诊疗水平。通过这样的评估，筛选出一批合格的诊疗中心，而那些距离规范诊疗有一定提升空间的，可以作为培育中心，进一步建设和规范，争取在明年的评选中达到要求，这是一个帮助大家不断提高的过程。今后我们会开展更多的巡讲活动，使得更多的医生，包括非IBD专病医生，对诊疗体系更加熟悉，进而提高规范化诊断和治疗水平。
