大连欧洲胃肠内窥镜学会（ESGE）关于自膨式金属

欧洲胃肠内窥镜学会（ESGE）关于自膨式金属支架治疗恶性结肠梗阻临床指南–2020年更新 

2020.4.7在线发表于权威内镜杂志Endoscopy

大肠癌是全世界最常见的癌症之一，特别是在经济发达的地区尤为常见。由晚期结肠癌引起的大肠梗阻发生在8%~13％的结肠癌患者中。这种严重的临床疾病的治疗方法一直存在争议。在过去的十年中，已经发表了许多关于结肠支架置入术治疗恶性结肠梗阻的文章，包括随机对照试验（RCT）和系统评价。因此，自膨式金属支架（SEMS）在治疗恶性结肠梗阻中的作用已得到更好的论证。这种基于证据和共识的临床指南已由欧洲胃肠内镜协会（ESGE）制定。这是对先前发布的指南的更新，旨在透视过去5年中可获得的新证据，并提供有关使用SEMS治疗恶性结肠梗阻的陈述。

除了一项临床试验外，所有已发表的关于结肠支架置入恶性梗阻的RCT均排除了直肠癌（通常定义为距肛门边缘8~10cm以内）和邻近脾曲处的结肠癌。由于可能存在诸如疼痛、里急后重、尿失禁和支架移位等并发症相关，通常应避免直肠支架置入术。尽管没有RCT支持这一假设，但通常通过一期手术来处理近端结肠梗阻。由于上述限制，除非另有说明，否则本指南中的建议仅适用于由直乙交界、乙状结肠、降结肠和脾曲的左侧结肠癌，但不包括直肠癌和邻近脾曲的那些肿瘤。

仅在同时有梗阻症状和影像学检查怀疑恶性大肠梗阻的患者中才行结肠支架置入术。在诊断时，由于梗阻是转移性结直肠癌化疗后出现的主要伴发症状。结肠镜不可通过狭窄段是原发肠癌化疗期间出现症状性肠梗阻的危险因素。然而，因结肠支架置入术存在潜在风险，不建议对没有症状性梗阻迹象的结肠恶性肿瘤患者进行预防性支架置入术。结肠支架术的唯一绝对禁忌症是穿孔。另外，在腹膜转移和肿瘤靠近肛门边缘（<5 cm）的患者中结肠支架置入术成功率不高，后者是由于里急后重所致。

当怀疑是恶性结肠梗阻时，建议使用对比增强CT成像，因为它可以诊断梗阻（敏感性96％，特异性93％），在94％的病例中确定狭窄的程度，在81％的病例中准确地识别病因，并为大多数患者提供正确的局部和远处分期。当CT对于梗阻性病变的病因尚无定论时，结肠镜检查可能有助于评估狭窄的确切原因。

关于盲肠壁积气的CT报道，一项针对10例患者的小型回顾性研究表明，对于患有急性恶性大肠梗阻的患者，仅盲肠壁积气并不是盲肠缺血的可靠预测指标，并且不应排除在这些患者中进行结肠支架置入术。但是，由于有关该主题的文献非常稀少，因此无法提出有关盲肠积气和结肠支架置入术的建议。

远端病变的存在增加了近端肿瘤的风险。欧洲的研究（包括三项基于人群的研究）表明，在诊断为大肠癌的患者中，有3%~4％发生同时性大肠肿瘤。自2014年以来，几项研究评估了狭窄性结直肠癌患者的术前结肠镜置入支架后进行肠镜检查，大多数患者用聚乙二醇进行肠清洁。术前结肠镜检查的完成率在62.5%~96.6％之间，使用胃镜时，最低检出率增加到87.5％。结肠镜检查不完全主要与支架扩张程度有关。同时性大肠癌的诊断率为0~17.9％，腺瘤性病变的诊断率为29.4％~ 60.7％。一项研究描述了一名患者手术后出现膈下游离气体（2.1％），8名患者在手术后出现了自限性轻微出血（16.6％）。

CT结肠造影在识别结肠病变方面与结肠镜检查一样有效（敏感性：97.56％ vs. 92.68％，阴性预测值：93.75％ vs. 83.3％），与肠镜相比CT大多数情况下可以全结肠显影（100％ vs. 62％）。但是，CT结肠造影术在狭窄性结直肠癌中的临床影响值得商榷，因为它正确地改变了仅1.9％的患者的主要手术计划。而且，存在假阳性结果的风险。（PET）/ CT在识别梗阻性结直肠癌患者的同时性病变中具有很高的敏感性和阴性预测价值。

通常，对于远端狭窄的结直肠癌患者，建议对剩余的结肠进行探查，但尚无研究明确评估其理想时机。可在结肠梗阻缓解之前或之后6个月内进行，常规结肠镜检查和CT结肠检查都是可行的。

在诊断怀疑为恶性肿瘤时，少数梗阻会可能为良性病灶所致。两项随机对照试验比较了左侧恶性梗阻患者将SEMS作为手术与急诊手术的桥梁，良性梗阻性病变在随机分组患者中占4.6％（3/65）和8.2％（8/98）。这些疑似恶性肿瘤的良性结肠病变通常是由于憩室病引起的。一项系统评价还进一步证明了这种区分的困难性，在 771例通过CT诊断为急性憩室炎的患者中，潜在的结肠癌患病率为2.1％。在活动性憩室发炎中放置支架会导致穿孔的危险，应避免。另外，在紧急支架置入之前，病理学确认恶性肿瘤通常是不可行的，并且在结肠支架置入之前是不需要的。但是，最好在支架置入过程中进行内镜活检以确认恶性，因为它可能会改变对带支架患者的进一步治疗。如果病理显示为良性疾病，则必须考虑取样错误的可能性。否则，可能会导致早期手术切除可疑的良性梗阻。

有症状的肠梗阻是口服泻药的相对禁忌症。自2014年以来发表的研究中，仅提及支架置入术前使用清洁灌肠的占16.4％，根据耐受性或不完全梗阻的情况进行了口服肠道准备药物占1.2％。对一项前瞻性多中心研究的事后分析表明，使用清洁灌肠剂对支架置入有利，从而使得手术时间缩短（23.8％ vs. 28.9％，优势比[OR] 0.5，P ?< 0.01）。

由于结肠支架置入后发热和菌血症的风险非常低，因此未建议对结肠恶性梗阻患者进行结肠支架置入术前的预防性抗生素治疗。一项前瞻性研究分析了64例接受了支架手术的大肠癌患者。64例患者中有4例（6.3％）支架后血培养呈阳性，在置入支架后48小时内没有患者出现感染症状。手术延长时间与短暂菌血症有关（36 vs. 16分钟，P?<0.01）。233例因恶性肠梗阻而接受结肠支架置入术的其他回顾性系列研究表明，在置入支架后2周内有30例患者因未知的原因进行了血培养，其中7例（3％）表现为菌血症/发热，据报道为轻度并发症。结肠支架预防性抗生素的倾向得分匹配分析显示，SEMS置入后的感染并发症，如发热、菌血症和全身性炎症反应综合征均无显著差异。

几项非比较性研究探讨了内镜医师在结肠支架置入术中的学习曲线。两项研究显示，至少执行20例手术后，每个手术的技术成功率增加，支架使用数量减少。其他两个回顾系列表明，操作者的经验会影响支架置入的效果。第一个报告说，由至少进行过10次结肠支架手术的专家插入支架后，技术和临床成功率显著提高。第二例显示胆胰内镜检查经验不足的内镜医师进行结肠支架置入术时，急性穿孔率显著增加。后一篇文章提示治疗性内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）内镜医师在穿越复杂狭窄部位，理解透视检查和放置支架方面的技能从而使得急性穿孔率发生较低。根据当前数据，很难建议支架置入的具体最小数量。由于经验是成功的重要指标，因此应由主管的介入内镜医师进行结肠支架的直接置入或监督下置入。

结肠支架置入术可以通过镜下（TTS）或导丝（OTW）技术进行。OTW技术是在透视引导下使用或不使用实时内镜监测来操作的。通过在坚硬的导丝上推进支架展开系统，可以进行纯粹的射线下支架置入，观察性研究报告的技术和临床成功率分别为83％–100％和77％–100％。回顾性研究比较了内镜联合X线透视引导与单纯X线下对支架置入的成功率，尽管一些研究表明，与单纯X线相比，使用内镜或联合X线技术时，技术成功率更高。

尽管基于低质量的证据，但有充分的迹象表明，在结肠支架置入之前或之后进行狭窄扩张会严重影响临床结果，尤其会增加结肠穿孔的风险。对来自主要包括恶性狭窄患者的系列研究的主要回顾性数据的汇总分析还显示，狭窄扩张后穿孔的风险增加。此外，球囊扩张术对支架置入成功率无明显影响。

从2019年开始的一项荟萃分析，包括一项RCT，七项前瞻性观察性研究和两项回顾性研究，比较了覆膜和非覆膜的SEMS，将其作为根治性手术或姑息治疗的桥梁。非覆膜SEMS与较少的并发症（风险比[RR] 0.57）相关：包括较少的肿瘤过度生长（RR 0.29）和SEMS移位（RR 0.29），更长的SEMS通畅时间（平均持续时间18个月）和较少的再次放置支架（RR 0.38） ），尽管肿瘤向内生长的风险更高（RR 4.53）。技术和临床成功率没有差异。这些观察结果证实了两项较早的荟萃分析的结果，表明非覆膜SEMS移位较少，但肿瘤向内生长更多。在姑息性治疗中，可通过支架置换或支架内放支架技术解决移位问题。但是，在桥接手术患者中，大多数具有支架移位的患者均接受早期手术治疗。

证据太有限，无法推荐理想的支架直径。不同直径的SEMS在技术成功、临床成功或包括穿孔在内的不良事件方面未显示出任何差异。较小直径的支架被认为产生的机械应力较小，穿孔率可能降低。然而，一些研究表明小直径支架（<24 mm）和不良事件之间存在关联，尤其是支架移位。

关于理想支架长度的结果相互矛盾。较长的支架可以更好地适应肿瘤狭窄，尤其是在弯曲部位。预计到支架会缩短时，远端支架标记物应位于梗阻部位的近端。建议使用足够长的支架来桥接狭窄，并在病变两侧至少延伸1.5~2cm，同时考虑到支架放置后缩短的程度。几项研究表明，不同设计支架之间在功效和安全性方面没有差异。

解读支架置入术作为手术桥梁的文献可能具有挑战性。有大量的回顾性研究和队列研究结果不一致，其中一些已纳入荟萃分析。大多数随机试验发表于大约十年前，样本相对较小。两项规模最大且最近完成的试验（CREST和ESCO）的（长期）结果正在进行。

患者人群的细节通常缺乏明确的定义，并且干预措施和研究人群存在异质性。这些包括患者疾病的分期和可治愈性，基于临床症状和影像学发现的梗阻严重程度以及进行的急诊手术类型。关于后一个问题，在紧急情况下仅采用减压造口也是类似于结肠支架置入术的桥接技术，并且与紧急切除相比具有不同的风险特征。治疗的决策很大程度上取决于治疗的意图，但是许多关于支架置入作为手术的桥梁的研究混合了姑息性和治愈性病例。此外，在紧急情况下通常难以确定治疗的意图，

大多数文献关注左侧梗阻性结肠癌，除外了直肠癌，但是关于脾曲附近的右侧恶性梗阻也提出了类似的临床问题。

敏感性分析表明，根据技术成功率<90％对≥90％的研究以及包括<40对≥40个SEMS病例的研究的荟萃分析，经验和数量可能会影响长期结果。因此，单位的经验和专业知识也可能影响治疗决策。

文献表明，受专业知识、技术和梗阻部位（即乙状结肠弯曲）的影响，结肠支架置入术的技术和临床失败率高达25%。考虑到短期效果，荟萃分析显示，与紧急手术相比，置入支架作为择期手术的桥梁的并发症较低，术后死亡率相似，并且原发性吻合率更高。

关于支架相关穿孔的肿瘤学意义的研究很少。这些报告大多考虑临床上明显的穿孔。在荷兰Stent-in 2试验的亚组分析中，Sloothaak等人发现与没有支架相关性穿孔的患者相比，支架相关性穿孔的患者（临床明显且隐匿，n=6）的复发风险增加。在一项基于荷兰人群的研究（17例穿孔）中，对有或没有支架相关穿孔的患者进行了类似的比较，分别显示3年局部复发率分别为18％和11％（P =0.43），3年无病生存率分别为49％和60％（P=0.72），3年总生存率分别为61％和75％（P?=0.53）。目前可获得的数据仍然不足，但提示支架相关穿孔对肿瘤学结局有负面影响。最初的RCT显示肠穿孔率较高，导致两项试验过早终止。最近的试验显示穿孔率低于10％。敏感性分析表明，穿孔率低于8％的研究与高于8％的研究相比，3年总生存率明显更高。有人认为，穿孔后的肿瘤学结果可能会有所不同，具体取决于穿孔的原因或症状的存在（例如，导丝或支架扩张相关），但很少有数据可证实这一点。其他类似因素，例如强力扩张肿瘤，可能会将癌细胞引入血管，从而促进扩散。此外，如未切除标本，结肠支架置入可能会促进周围神经浸润，尽管这并没有转化为较差的肿瘤学结果。到目前为止，没有足够的数据支持这些理论和发现。

最近的一项荟萃分析显示较高的总体复发率（37.0％ vs. 25.9％；RR=1.425，95％置信区间[CI] 1.002~2.028；P?=0.049）和系统性复发（RR=1.627，95％CI：1.009~2.621，P =0.046）。然而，这并没有导致为3年无病生存期或3年总生存期明显恶化。另一项荟萃分析证实了这些结果，该分析显示5年无病生存期和5年总生存期无差异。此外，与ESCO研究和CREST研究有关的未发表数据显示两组的总体，系统和局部复发率相似。

与紧急切除相比，结肠支架置入术的长期优势包括较低的永久性造口风险和较高的原发吻合率。考虑到住院时间和生活质量的结果指标，数据稀疏且无定论。

对于个别患者，决策可能会受到特定终点的相对重要性的影响。对于年轻的健康患者，从长远来看，造口逆转的可能性可较高，而远距离复发的潜在更高风险可能会导致患者倾向于紧急切除。对于老年患者，短期结果可能更为重要，尤其是并发症风险降低和造口机会降低。

作为结肠减压的替代方法，很少进行经肛门减压管（TDT）的插入，大多数病例系列是在东南亚国家进行的。最近一项关于TDT与结肠支架置入术作为通向手术的桥梁的荟萃分析报告，与结肠支架置入术相比，技术成功率较低，临床成功率较低，原发性肿瘤切除术更少，原发性吻合术更少，TDT更多。因此，与结肠支架相比，ESGE不推荐TDT放置。

对一项前瞻性观察性研究的事后评估显示，狭窄长度大于5 cm与结肠支架置入技术难度有关，而另一项回顾性研究比较狭窄至4 cm和长于4 cm的狭窄者之间无显著差异。技术上的成功，临床上的成功和再次梗阻。博伊尔等的研究表明，狭窄部位和梗阻远端较宽的角度与成功展开支架和临床减压显著相关；此外，穿孔与更长的狭窄有关。此外，与憩室疾病或外部压迫引起的狭窄相比，恶性狭窄的中位长度较短（40 mm vs. 65 mm，P <0.001）。值得注意的是，一项荟萃分析显示，良性穿孔率明显高于恶性狭窄（18.4％ vs. 7.5％）。

基于这些发现，当处理相对较长的狭窄时应格外小心，因为这可能是由良性病变（例如憩室炎）引起的，穿孔的风险可能更高。此外，局部晚期肿瘤（cT4）可能具有诱导治疗的指征，这可能是避免在大病变中避免结肠支架置入术的另一个论点。

结肠支架置入术后的手术时间间隔必须根据支架相关的不良事件和手术结果之间的平衡进行讨论和分析。短期还是长期对手术并发症以及总体或无病生存的影响方面，尚无前瞻性比较数据。

在一项RCT的荟萃分析中，比较了结肠支架置入术与外科手术与紧急手术之间的桥梁，结肠支架置入后间隔为3天至4周。在最近发表的大型前瞻性研究中，大多数与支架相关的并发症发生在7天内。在回顾性研究中，有关此间隔与术后并发症或无病复发与生存之间的关联的数据相互矛盾。在回顾性分析中，当手术延迟10天或更长时间时，吻合口漏的风险显著降低。在另一项研究中，建议将临界值设为15天，以显著降低术后并发症的风险（OR≤15天，即13.0，95％CI：1.0~167.0，曲线下面积0.793）。考虑到复发风险，一项研究报告表明≥18天是一个独立的风险因素（OR =5.1，95％CI：1.6~15.8，P =0.005）。然而，其他研究并未发现时间间隔对结果有任何重大影响。

根据这些数据和专家的临床经验，似乎在结肠支架置入后等待一定时间可能有利于优化患者的临床状况，从而降低后续手术切除的风险。由于支架穿孔通常发生在很早的时候，因此减少切除间隔似乎并不能预防这种并发症。在缺乏高质量证据的情况下，手术前的时间间隔应由营养状况的优化和对合并症的适当管理来决定；这可能需要几个星期。

与左侧结肠癌的结肠支架置入术相比，已发表了四篇回顾性研究，内容涉及减压造口作为择期手术的桥梁。在其中的两项研究中，倾向得分用于校正基线差异。

四项研究中的三项报告说，与结肠支架置入术相比，用于减压造口的干预措施总数更大。此外，造口减压患者的原发吻合口构造更多，切除后原位有更多的造口。关于发病率的结果相互矛盾。据报道，减压造口术的主要并发症率较低，总并发症发生率无明显差异，尽管其他人报道减压造口术的并发症发生率更高。另外，两种手术方式之间的永久造口率没有差异。局部复发，无病生存期和总生存期相似。然而，在一项研究中，与结肠支架置入术相比，减压造口术显示出更好的总体生存率，这表明与非癌症相关的死亡具有重要作用。

根据目前可获得的文献，造口似乎是减压结肠的有效替代方法，可作为手术的桥梁。在没有足够的结肠支架置入术经验，患者似乎不是结肠支架置入术的好候选人（例如长狭窄或需要诱导治疗的局部晚期疾病）或结肠支架置入技术性失败的情况下，这尤其重要。减压造口还可以使患者原发性吻合的机会更高。缺点是所有患者通常需要多次干预才能恢复。

一系列回顾性研究表明，结肠支架置入术可成功治愈近端结肠（MOPC）的恶性梗阻（即脾曲近端）。比较右侧和左侧结肠癌支架置入之间的技术成功率的研究表明，结果相互矛盾，并且倾向于右侧结肠的技术成功率较低。对一项前瞻性多中心研究的事后分析表明，置入右侧结肠的支架的手术时间更长，其他研究显示出相似的临床成功率，同时不良事件和再次干预率，以及年生存率，一年的总生存率和无病生存时间，右侧与左侧结肠相比类似。

最近的一项系统评价显示与紧急手术相比，MOPC患者的结肠支架置入具有较低的手术死亡率（0％ vs. 10.8％，P?=0.009），较低的主要并发症率（0.8％ vs. 23.9％，P =0.049）和较低的吻合口瘘风险（0％ vs. 9.1％）。

关于姑息治疗病例，包括姑息治疗和治愈性患者在内的两个回顾性研究结果相互矛盾。第一项研究显示早期并发症较少（7.2％ vs. 30.5％，P ?= 0.003）和住院时间较短（3.5天 vs. 8天，P?<0.001），但临床成功率较低（78％ vs. 100％，P?<0.001）。与急诊手术相比，?结肠支架置入术的通畅率更低（73.9％ vs. 94.4％，P =0.02）。第二项研究没有发现匹配的结肠支架置入术与初次手术患者在发病率，死亡率或住院时间方面有任何差异，尽管支架组的临时造口率较低（0 vs. 21.1％，P =0.04）。通常，基于低质量的证据，与紧急手术相比，结肠支架置入术治疗的MOPC患者的发病率和死亡率都有降低的趋势。但是，应该提到的是，右侧结肠的支架置入可能具有挑战性，可能需要更多经验。

四个系统的综述和/或荟萃分析，包括随机和非随机比较研究，已比较了结肠支架置入术和手术对恶性结肠梗阻的缓解作用。与结肠支架置入术相比，姑息手术后支架置入术的技术成功率为88％~100％，显著更高（96％ vs. 86.1％，P?=0.02）。关于短期死亡率的报道相矛盾，在两项荟萃分析中结肠支架置入术的30天死亡率较低，在其他研究中没有发现显著差异。支架组与手术组之间的总发病率无显著差异，尽管两项荟萃分析显示姑息性手术组的短期并发症较多，而支架组的晚期并发症更为常见。在姑息性治疗中比较结肠支架置入术和减压造口术时，并发症率没有显著差异。

结肠支架的放置与缩短住院时间和降低重症监护病房的住院率显著相关，同时允许较短的开始化疗的时间。与在姑息性减压造口相比，支架置入术还可以缩短住院时间（OR=0.50，95％CI：0.26~0.97，P?=0.04）。 

在Young等人的RCT中与支架组相比，从基线到第1周和第2周（分别为P?=0.001和P =0.012）以及从基线到第12个月（P?=0.01 ），手术组的生活质量显著降低。对同一RCT的事后分析显示，支架置入的总成本低于手术。

对一项前瞻性多中心研究和一些回顾性研究进行的事后分析表明，腹膜转移患者的结肠支架置入术的技术成功率较低，并发症发生率更高。另一个关注初始支架失效后二次支架置入的结果的系列报道了腹膜转移情况下支架通畅性明显降低（118天 vs. 361天）。

已经推测结肠支架置入期间的化学疗法可能引起支架相关的并发症，特别是穿孔。在一项回顾性研究中，对38位评估姑息性结肠支架置入术的化学疗法的安全性和有效性的患者进行了回顾性研究，支架置入术显示30天并发症发生率为2.5％，而支架置入并没有增强抗血管生成药物的毒性。支架插入后2~15个月发生穿孔的风险为8％。

在回顾性研究的87例患者中，他们接受了无贝伐单抗的化疗（n=47），或有贝伐单抗的化学疗法（n=10）或无化疗（n =30）的总穿孔风险为10％。未接受化学疗法的患者发生穿孔的风险为13％，未接受化学疗法但未使用贝伐珠单抗的患者为6％，接受化学疗法和贝伐单抗的患者为20％，这表明接受贝伐单抗的患者发生穿孔的风险更高。在353名IV期结肠癌患者中，Park等人在贝伐单抗（n=96）和无贝伐单抗（n=257）的支架患者中发现相似的穿孔率，分别为7.3％和7.0％（P?=0.93）。此外，化学疗法不是结肠支架置入术患者并发症的危险因素，化学疗法显著降低了死亡风险（危险比[HR] 0.464，95％CI：在接受贝伐单抗转移性结直肠癌治疗的1008例患者中，需要手术的并发症风险为5.9％。在已经接受贝伐单抗治疗的患者中，支架置入是发生并发症而需要手术干预的重要危险因素（HR=5.687，95％CI：2.372 ~13.637，P <0.001）。

主要回顾性研究了结肠支架置入术对肠外恶性肿瘤（ECM）转移引起的大肠梗阻的缓解作用。据报道，ECM的技术和临床成功率分别为67％~96％和20％~96％。尽管已经发表了相互矛盾的结果。与紧急减压手术相比，ECM结肠支架置入术的并发症显著减少。

腹膜转移是ECM的原因，其技术和临床成功率较低，而不良事件更多。然而，一些研究显示，没有腹膜转移的患者穿孔穿孔率更高。在某些研究中，肿瘤起源对技术成功、临床成功、不良事件没有影响。早期和延迟穿孔，支架置入后30天的死亡率也没有差异。总而言之，考虑到ECM的姑息性支架置入术是为了避免对这些患者进行减压手术，因为减压手术后并发症和死亡的风险很高。

恶性大肠梗阻患者的结肠支架置入与潜在的不良事件有关。在病例系列中，结肠支架置入术的总体并发症发生率通常接近20％~30％，尽管支架置入30天的相关死亡率不到4％，但在RCT中报告的发生率更高。主要并发症包括穿孔、支架故障、移位和再次梗阻。迟发并发症的发生率高达20％，最常见的是支架故障或穿孔。对于单纯性姑息治疗，对410位患者的荟萃分析报告的短期和长期并发症发生率分别为26.2％和16.1％。其他较不常见的并发症包括疼痛（范围0~7％）、出血（范围0~6％）、里急后重（与直肠SEMS相关的最高22％）、发热、失禁和瘘。

与支架相关的穿孔可能是由于结肠减压不足或过度充气而导致的导丝或导管位置不正确、对狭窄扩张、支架引起的穿孔以及结肠近端扩张。早期和晚期穿孔率从0~12％不等。对4086名患者进行的荟萃分析报告，总穿孔率为7.4％。在接受支架作为手术桥梁的患者中，“沉默的”微穿孔可能高达14%~20％，病理医生应在切除标本中积极寻找这些微穿孔。临床上与症状性支架相关的穿孔相关的死亡率为50％，并且有迹象表明穿孔加重了肿瘤学结局，尽管大多数研究受到事件数量较少的限制。术中和置入支架后狭窄扩张以及更长、成角和憩室狭窄被确定为穿孔的危险因素。因此，应采取措施避免这些情况。支架相关的穿孔通常通过手术治疗。

姑息治疗中支架的中位通畅时间为3~12个月（系统评估为106天），其中约50％的病人在12个月内。在患者死亡或随访结束之前，大约80％（53%~90％）的患者保持支架通畅。

移位率从1%~10％不等，有证据表明，由于肿瘤缩小、化疗可能与更高的移位率相关。在3%~29％的病例中，由于恶性组织过度生长、粪便或肿瘤向内生长引起的支架闭塞，在随访时间较长且支架扩张不完全的研究中，报道的发生率更高。

移位和再梗阻均可通过更换支架或支架内支架技术进行管理。据报道，这些是姑息治疗中大多数患者的首选，结果令人满意（临床成功率为75％~86％），尽管很少报告长期结果。在桥接手术中，大多数支架被梗阻或移位的患者均接受了较早的手术治疗，尽管在这种情况下仍然可以进行再次支架置入术。

原文：endoscopy 2020 Apr 7.doi: 10.1055/a-1140-3017.

作者：青大夫

来源：南方医院消化科青海涛大夫