大连肝硬化失代偿期与新型冠状病毒肺炎的血清

新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）早期识别是疫情期间临床工作的重点。除了病毒核酸检测这一特异性检查外，血清学指标在早期识别NCP过程中具有重要参考价值。其血清学指标可表现为白细胞减少，淋巴细胞绝对值降低，肝功能、凝血功能等异常^[1]。

肝硬化失代偿期患者是消化科收治的主要危重症患者，血清学指标与NCP存在一定的相似性，另外，由于自身免疫等原因较易出现感染^[2]。其中肺部感染占17%~21%^[3,4]，增加了与新型冠状病毒感染鉴别的难度。

基于此，本综述总结了NCP患者及肝硬化失代偿期患者的相关血清学指标变化情况，旨在找出二者血清学指标鉴别要点，从而实现感染的早发现、早诊断、早管理及早治疗，提高患者生存率，预防传染病，为疫情期间的临床工作提供帮助。

Dawei Wang等^[5]对武汉市138名NCP患者临床资料分析后发现，最常见的实验室检查异常是淋巴细胞计数减少、凝血酶原时间延长和乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）升高。5例死亡患者的临床数据显示中性粒细胞计数、D-二聚体、血清尿素氮和肌酐水平持续升高，而淋巴细胞计数持续下降。

Yingxia Liu等^[6]回顾性分析了武汉市12例NCP患者的临床资料后发现最常见的血清学指标异常是低白蛋白血症、淋巴细胞计数减少、淋巴细胞和中性粒细胞百分比下降、C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）和乳酸脱氢酶升高，CD8+T细胞亚群计数降低。

Nanshan Chen等^[7]分析了武汉市99名NCP患者临床资料后发现9例（9%）患者白细胞总数低于正常值，24例（24%）患者白细胞总数高于正常值，38例（38%）患者中性粒细胞高于正常值，35例（35%）患者淋巴细胞和51例（51%）患者血红蛋白低于正常范围，12例（12%）患者血小板低于正常范围，43例（43%）患者有不同程度肝功能异常。

Ning Tang等^[8]回顾性分析了同济医院确诊的183例NCP患者凝血指标后发现D -二聚体和纤维蛋白降解物（fibrin degradation products，FDP）明显升高是NCP死亡的常见原因。现将NCP的血清学指标特点综述如下（表1）。

◆ 血常规检查：NCP患者白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减低，部分伴有单核细胞比例增多，一部分患者还可出现血小板减少。外周血细胞形态检查偶可出现异性淋巴细胞，部分中性粒细胞胞浆内可见杜勒氏小体（Dohle body）。CD4+和CD8+T淋巴细胞亚群均有降低，以CD4+T 细胞降低更明显。儿童病例白细胞计数和淋巴细胞绝对值大多正常。

◆ 炎症指标：CRP升高，血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）增快，降钙素原（procalcitonin，PCT）正常，合并细菌感染时PCT升高。若CRP和血清铁蛋白明显增高，预示病情加重或恶化。

◆ 血生化检查：部分出现器官功能衰竭的重症患者可伴有肌酸激酶（creatine kinase，CK）、LDH、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、肌钙蛋白、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、血清尿素氮和肌酐升高，白蛋白（albumin，ALB）降低。

◆ 凝血功能：多数患者凝血功能正常，重症患者可有凝血功能紊乱，D-二聚体、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）升高者较多。

◆ 血气分析：重症患者可出现动脉血氧饱和度、氧分压降低，二氧化碳分压增高，合并代谢性酸中毒者可出现PH降低。

表1.  NCP和肝硬化失代偿期血清学指标特点比较

肝硬化失代偿期患者脾功能亢进可引起白细胞计数减少，高动力循环可使心率增加，此外还可出现其他并发症，如肝肾综合征可引起肾功能异常，肝肺综合征可引起血气分析异常，肝性脑病可以引起换气过度等，容易与新型冠状病毒感染症状混淆。肝硬化失代偿期患者与新型冠状病毒感染相关的血清学指标特点综述如下（表1）。

◆ 血常规检查：肝硬化失代偿期患者由于脾功能亢进可出现白细胞、红细胞、血小板总数减少，中性粒细胞及淋巴细胞计数减少，但淋巴细胞及中性粒细胞比例多正常。

◆ 血生化检查：肝硬化失代偿期一般不会出现心肌酶谱异常。若合并肝肾综合征可出现少尿、无尿、氮质血症、血肌酐升高。AST、ALT在肝硬化活动期可升高，此外90%肝硬化患者可出现γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）升高，70%肝硬化患者出现碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）升高。

◆ 凝血功能：肝硬化患者由于肝功能下降、脾功能亢进等方面原因可出现凝血功能障碍，表现为凝血酶原时间延长， D-二聚体、FIB升高。

◆ 血气分析：肝硬化患者合并肝肺综合征会出现动脉血氧分压降低，肺泡-动脉血氧梯度增大，由于缺氧可致呼吸性碱中毒（动脉血二氧化碳分压下降，PH升高）。

肝硬化失代偿期患者可以表现出类似NCP血清学相关指标的改变，比如二者均可有白细胞总数、淋巴细胞计数降低，肝功能、肾功能、凝血功能等的异常，增加了临床上二者鉴别诊断的难度。

综合分析，仍可找出血清学鉴别诊断要点：首先，可依据淋巴细胞与中性粒细胞比例，白细胞总数正常或降低、淋巴细胞与中性粒细胞比例降低的患者需要考虑NCP可能，而如果三系均降低、淋巴细胞计数减少、淋巴细胞与中性粒细胞比例正常的患者需要结合其他检查进一步判断。

其次，依据CRP、ESR、PCT，CRP升高、ESR增快、PCT正常需要考虑新型冠状病毒感染的可能。由于部分肝硬化患者伴有细菌感染也会表现为白细胞总数不高、淋巴细胞计数减少、CRP升高、ESR增快，因此PCT有助于鉴别是否存在细菌感染。

另外，部分NCP可导致心肌酶谱（CK、肌钙蛋白、LDH、AST）异常，因此肝硬化失代偿期患者出现心肌酶谱异常需考虑新型冠状病毒感染的可能。