大连日本胃肠内镜学会结直肠EMR/ESD指南（part1）

目前，各种内镜下治疗结直肠肿瘤的技术是可行的。无论肿瘤大小，早期结直肠癌都需要整块切除，但其ESD技术仍比上消化道ESD困难。在上皮性结直肠肿瘤中，可以内镜治疗的，除了早期癌外，还有大量被认为是癌前病变的腺瘤样病变。因此，术前对病变进行准确、定性的诊断，在此基础上选择合适的治疗方法是至关重要的。

指南第二版使用MINDS等级的建议确定推荐强度和证据等级（表1）。

对于早期诊断为结直肠癌的患者，建议进行内镜或手术治疗。根据日本多机构大肠癌登记，外科术后结肠癌和直肠癌5年生存率分别为91.6%和88.5%（0期），90.7%和89.4%（1期）。然而，内镜下切除术后5年生存率黏膜内癌（Tis）为100%，黏膜下浸润癌（T1）为96.0%。

老年患者的内镜治疗必须慎重考虑，因老年患者常有多种伴随疾病，内镜治疗相关并发症发生率很高。对于高龄患者，内镜治疗应仅在预期获益可能大于切除相关并发症风险的情况下进行，同时考虑患者的平均预期寿命、伴随疾病情况和生理年龄。

在进行内镜治疗时，必须对患者的伴随疾病和用药情况进行彻底的评估。特别是，当患者服用抗栓药物（抗凝血剂或抗血小板）时，应评估出血和心脑血管事件这两种风险之后，决定病人是否应该继续服药。如果建议停药，必须仔细评估停药和恢复服药的最佳时间。血栓栓塞的风险因患者基础疾病的状态、人工瓣膜或支架的类型和放置时间的不同而不同。出血的风险因内镜检查和治疗的类型不同而不同。ESD和EMR都被认为有较高的出血风险。

一般来说，进行内镜治疗必须获得患者的书面知情同意（IC）。IC表必须包含下列事项:⑴疾病名称和病情；⑵推荐内镜治疗的理由；⑶将要进行的手术的实际细节；⑷预期的结果；⑸预测的风险；⑹替代内镜治疗的替代方法及其比较信息；⑺不进行内镜治疗的预后。当与患者难以充分沟通时，必须从合适的家属代表处获得IC。关于在内镜治疗过程中镇静药物的使用，最好获得IC，并在书面文件中充分说明预期的效果和并发症的风险。

≥6mm腺瘤及≤5mm的浅表凹陷型病变（0-IIc型）均建议切除。位于远端结肠≤5mm的典型增生性息肉，也许可不治疗（推荐强度:1，证据等级:C）。≤5mm的隆起型和浅表隆起型病变的癌变率较低，极不可能发展为T1（SM）癌。>6mm病变的T1(SM)癌变率随着病变大小的增加而增加。

虽然腺瘤本身是良性的，但腺瘤的切除有望预防结直肠癌的发生。对于≤5mm的隆起型和表浅隆起型腺瘤可能不需要积极治疗。而浅表凹陷型病变≤5mm时仍有一定的癌变率和SM浸润率，应予以切除。大多数结直肠肿瘤是腺瘤，可通过EMR或分片EMR治愈。

根据遗传学-分子病理学分析，某些结直肠癌可能是通过所谓的锯齿状路径从锯齿状病变发展而来。然而，锯齿状病变的自然史和癌变率还未被充分阐明。据报道，无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）患者患大肠癌的风险很高，尤其是锯齿状息肉综合征患者。报道的恶性肿瘤的锯齿状病变大多≥10mm，但直径5~10mm的少见。根据之前的研究，所有SSA/P中，Tis和SM (T1)癌分别仅占0.7%和0.2%，这些病变的平均大小为18mm。在西方，指南建议切除脾曲近端的任何锯齿状病变，而直肠乙状结肠的典型增生性病变可以不切除。然而，现有的证据可能不足以支持这一建议。在日本，不同的机构对锯齿状病变的管理策略不同。

西方指南建议，发现的任何肿瘤性息肉都应切除，目的是延长至下一次结肠镜检查的时间。在日本，切除的适应证是基于图像增强结肠镜（色素内镜和放大内镜）对息肉特征的仔细观察。

在早期结直肠癌（Tis/T1）中，根据病变的大小和位置，淋巴结转移的可能性有限，可以整块切除的病变被推荐用于内镜治疗，因为这种情况是可以治愈的。明显的临床T1b癌建议手术治疗（推荐强度：1，证据等级：C）。

在内镜治疗中，ESD是最适合整块切除的方法，特别是对于较大的病变。分片EMR可能使浸润深度的病理诊断和切除边界的确定变得困难。必须尽量减少切除肿瘤碎块的数目，且怀疑有癌的区域（可在治疗前通过放大内镜观察）不应被分片切除。局部复发率随肿瘤体积增大和切除的肿瘤碎块的数目增多而增加。

侧向发育型肿瘤（LST）分为颗粒型（LST-G）和非颗粒型（LST-NG）。在LST-NG中，伪凹陷型(PD)为Ⅱc+Ⅱa或Ⅱa+Ⅱc,与多灶浸润有关，其病灶往往难以预测，且常与纤维化相关。因此，在某些情况下，EMR并不适合LST-NG (PD)。考虑到LST-NG（PD）深部SM浸润的可能性较大，应慎重考虑病变是否适合外科手术或内镜治疗。为了确定LST的ESD或EMR的指征，基于LST的亚型（图1）和放大观察的pit分型诊断的整体判断是有用的。使用ESD技术评估病变的细节见表2。

在进行结直肠ESD/EMR前，区分腺瘤和腺癌以确定病变的良恶性及边界。在大肠中，除了早期无腺瘤成分的癌外，常能发现腺瘤和“腺瘤内/伴癌”的病变。

通过图像增强内镜和放大观察，可以准确区分腺瘤和腺癌（推荐强度：2，证据等级：A）。为了区分腺瘤和腺癌，病变颜色、表面不均匀、存在凹陷、皱褶聚集必须通过常规内镜观察和色素内镜观察来确定。目前,放大观察（pit分型）使用染料喷洒（靛胭脂、结晶紫等）和图像增强技术（如NBI和BLI）可通过观察精细表面结构和微血管来诊断病变性质。根据以往的研究，标准观察，包括色素内镜的放大观察，鉴别肿瘤与非肿瘤病变的诊断准确率约为80%，pit分型观察为96%~98%，使用NBI和BLI的放大观察为95%。pit分型观察腺瘤和癌之间的鉴别准确率为70%~90%，与NBI相似。

在国际上，NICE分类和JNET分类是统一的。细胞内镜和共聚焦激光显微内镜技术可观察活体达到细胞水平，有极高的诊断准确性，但这些方法的使用还不普遍。因此，内镜诊断已经达到接近组织病理学诊断水平。

SSA/P和TSA在过去被认为是非肿瘤性的锯齿状病变，而现在被认为是癌前病变。图像增强/放大内镜诊断在定性诊断此类病变有用。原则上不应用活检进行定性诊断（推荐强度：2，证据等级：C）。对于浅表型病变，由于活检作为术前诊断可能导致SM层纤维化，导致非抬举征阳性，后续内镜治疗将会变得困难。对于大的病变，如LST-G，在一些病例中是“腺瘤中的癌”，单一的活检可能不能作为定性诊断的准确结果。因此，基于图像增强/放大内镜下观察的诊断作为光学活检（通过内镜影像进行组织学诊断，而非活检）是更有效的。

对于早期结直肠癌，内镜治疗前需评估SM的浸润程度（推荐强度：1，证据等级：A），血管浸润和淋巴结转移的风险因癌的SM浸润深度不同而不同。对于深部浸润的T1（SM）癌，内镜治疗中不完全切除的风险较高。

在诊断浸润深度时，如果在常规内镜或色素内镜观察中发现深凹陷、膨胀性外观、SM样肿瘤边缘或延展欠佳，判断深部SM浸润的准确率为70%~80%。在染色+放大内镜下观察pit分型诊断中，如果观察到VN型pit结构，准确率可达90%左右。隆起型病变的诊断准确率略低于浅表型病变。

此外，利用NBI进行NICE分类和JNET分类的诊断效果相似。

超声内镜检查的准确率约为80%。这些诊断方法各有利弊。病变的大体类型和生长方式不同，诊断的准确性也不同，应根据情况结合合适的诊断方法。

美国的“水下EMR”，是在水中套切病变而无需向SM层注入任何液体;在日本主要用于切除小的结直肠腺瘤。在指南中，它还未归类为EMR。

几种ESD：狭义的ESD、预切开EMR、混合ESD，指南使用了上述的术语。

对于早期结直肠癌的内镜治疗，整体切除是最理想的(推荐强度:1，证据等级:B)。然而，对于某些腺瘤和“腺瘤中的癌”病变，在适当的情况下，分片EMR是允许的，但治疗前应谨慎地进行放大内镜观察，癌区域不能被分片切除。在进行分片EMR时，利用放大内镜对病灶边缘及切除后溃疡基底的观察，有助于降低局部残留/复发率。治疗后约6个月随访结肠镜检查。

T1(SM)癌的发生频率随肿瘤大小的增加而增加。多片切除使肿瘤的病理重建具有挑战性，组织学评价也较困难，局部残留/复发率较高。对于超过结肠肠腔半周的大病变，应避免分片EMR, 且ESD应由熟练的内镜医师进行。只有在无法进行ESD时，才考虑外科手术作为替代治疗。

虽然大多数非抬举征阳性的病变是T1癌，但也可能是黏膜肿瘤（腺瘤或黏膜内癌）。因此，如果内镜下判断病变为黏膜肿瘤，ESD/EMR是合适的（推荐强度：2，证据等级：B）。

对于非抬举征阳性、残留/复发的黏膜病变，ESD可切除那些EMR切除困难、需要整块切除的病变（特别是怀疑为早期癌和LST-NG的病变）。一项多中心研究显示，常规内镜观察对深部SM浸润性癌的诊断敏感性优于非抬举征（84.6% vs. 61.5%）。结直肠肿瘤偶尔因蠕动或活检引起的纤维化而显示非抬举征阳性，尽管这些病变通常是黏膜型的。因此，在内镜治疗肿瘤病变之前，术前应通过放大内镜观察仔细做出内镜诊断。一旦被诊断为癌，应通过放大内镜诊断浸润深度，避免活检。

结肠镜治疗的主要并发症是穿孔和出血。在X线检查中不一定能发现游离空气的存在。出血有不同的定义。根据最近的文献报道，内镜下切除息肉、EMR和ESD的穿孔率分别为0%、0~0.8%和2.0~10.7%（表3）。

结肠壁比胃壁薄，因此术中结肠穿孔的风险比胃高。在手术前，需要充分的肠道准备，以备穿孔后的处理。当在手术过程中发生穿孔时，无论位置如何，都应尽可能进行夹闭（推荐强度：1，证据等级：C）。应创造足够的空间进行夹闭，因夹子经常会影响后续SM剥离。当穿孔完全闭合时，通常可以通过静脉注射抗生素和禁食来避免急诊手术。CT发现穿孔后腹腔内游离气体的存在不能用来指导是否决定紧急手术。必须与外科医生合作，通过仔细检查腹部症状和实验室数据来决定急诊手术的时机。然而，在穿孔闭合不完全的情况下，由于这种情况下发生腹膜炎的风险极高，应尽快进行急诊手术。

在腹膜反折以下的直肠病变中，由于解剖特征，不会穿孔至腹腔内；然而，可穿透至后腹膜，因此，可能发生纵隔气肿或皮下气肿。

对于内镜切除术相关的出血，适当的方法是夹闭或电凝止血。在小血管轻微出血的情况下，可用圈套器尖端或ESD刀头端接触电凝止血，或用止血钳止血。在大血管或动脉严重出血时，止血钳是必要的。为避免热损伤引起的迟发性穿孔，应用止血钳准确夹取出血点，尽量减少电凝的使用。需要夹闭止血的大出血很少发生在结肠;在ESD术中要谨慎使用止血夹，以免干扰后续的操作。