大连连线抗疫第一线 ⑶│ 坚守者-武汉协和杨玲

消化界：根据您与新冠肺炎作斗争的经验，肝损伤的发生率大概有多少？主要表现在哪些方面？

杨玲教授：总体来看新冠肺炎以肝损伤为首发表现非常少见，而以继发性肝损伤多见。继发性肝损伤主要见于新冠肺炎危重症患者，此类病人主要表现为多器官功能衰竭，肝脏作为受损器官之一，也常常会累及，临床上以ALT、AST、LDH升高为主，黄疸少见，低白蛋白血症较多，仅在死亡的少部分病例中可见黄疸。在新冠肺炎患者中胆管损伤的标记酶学ALP、r-GT升高幅度不大。

消化界：哪些新冠肺炎患者可出现肝损伤，他们都有基础肝病吗？还是原本肝脏健康的人在感染病毒后也可以出现肝损伤？

杨玲教授：目前主要是在伴有糖尿病、高血压的新冠肺炎危重症患者中容易出现继发性肝损伤，这类患者感染SARS-Cov-2病毒后发生转氨酶异常的比例相对高一些。在新冠肺炎轻症患者，即使有基础肝病（如脂肪肝、乙肝），但很少出现肝功能异常或加重。

消化界：这些患者的肝损伤原因主要是什么，是由于病毒感染所致？还是由于我们抗病毒感染所必须付出的代价？

杨玲教授：新冠肺炎危重症患者发生继发性肝损伤，主要原因还是与SARS-Cov-2病毒感染后由于全身炎症反应、多器官功能障碍或药物所致的继发性肝损伤，而非病毒本身导致的肝损伤。一方面机体感染病毒后，免疫细胞尤其是T淋巴细胞会对受感染的细胞进行消灭，导致受感染细胞凋亡、坏死，可引起ALT、AST、CK、LDH等酶学异常，但这个坏死的细胞可能不一定是肝细胞，可以是肺泡2型细胞、心肌细胞等；另一方面由于发生呼吸窘迫综合征，机体处于低氧状态，可继发氧化应激反应，导致细胞进一步损伤、坏死；再者，在危重症患者中，抗生素类药物也可带来不同程度的肝损伤。轻症患者可能在发热阶段使用过退热药物，而退热药物中大多含有对乙酰氨基酚，这个成分是常见的引起药物性肝损伤的药物。但总体看来以前面两种因素为主。

消化界：新冠肺炎患者的肝损伤严重程度如何？会发展为肝脏失代偿，如凝血障碍、肝衰竭甚至肝性脑病等严重情况吗？目前有无这样的案例？

杨玲教授：新冠肺炎轻症患者没有明显肝损伤或仅仅是轻微肝损伤，但在危重症阶段尤其是死亡病例中多器官功能障碍或衰竭比较常见，这类患者可以出现呼吸衰竭、心功能衰竭、肾功能衰竭以及肝功能衰竭，损伤程度通常比较重。比如在《柳叶刀》报告的一例死亡患者血氧饱和度为84%，ALT高达 7590U/L, AST 14450U/L，TBil 32.9umol/L，ALB 26g/L，LDH 20740U/L，CK 6280U/L，TnI 1563.9 ng/ml，肌酐215.9umol/L，PT 25.8秒，该患者表现为典型的心肺功能、肝肾功能以及凝血功能严重受损。该患者并无基础肝病，也无高血压、糖尿病史，因此SARS-Cov-2病毒感染导致呼吸窘迫综合征、多器官功能受损、全身炎症反应是引起继发性肝损伤的关键。

消化界：新冠肺炎的肝损伤与肺炎或者说病毒感染的严重程度有关联吗，对于预后的判断有无帮助？

杨玲教授：从我们掌握的现有资料来看，新冠肺炎继发性肝损伤程度主要与病毒感染后导致的缺氧、全身炎症反应严重程度密切相关。新冠肺炎危重症患者一旦发生严重的继发性肝损害，通常也提示预后较差。

消化界：对于新冠病毒本身，我们暂时没有什么好办法，但对于肝损伤，我们怎么应对，处理原则是什么？

杨玲教授：由于没有明确有效的抗病毒药物，新冠肺炎的病因治疗，也就是抗病毒治疗现阶段还是难以企及。因此目前的治疗以改善肺通气功能等对症、支持治疗为主。其核心措施还是以纠正低氧血症、抑制炎症反应、防止炎症因子风暴为关键，在治疗中如果患者伴有显著的肝损伤，可针对性选择保肝、抗炎、降黄疸类护肝药物，但护肝治疗只是一种辅助对症治疗措施。

消化界：平时我们常用的保肝药，在这种情况下的应用价值如何，如何来选择呢？

杨玲教授：新冠病毒感染所致的肝损伤主要是由于肺部炎症导致的缺氧、全身炎症反应等非病毒因素所致的继发性肝损伤为主，因此要以改善肺通气功能、纠正低氧血症、抑制全身炎症反应为主要治疗策略。在治疗中如果患者伴有显著的肝损伤，可针对性选择保肝、抗炎、降黄疸类护肝药物。我们临床常用的保肝药物主要有甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等，主张在危重症患者可根据肝功能损伤情况选择1-2种，不建议使用种类过多。新冠病毒感染以免疫损伤为主，在此过程中如果患者ALT、AST升高显著，提示免疫介导的细胞坏死、凋亡明显，可选择甘草酸制剂及多烯磷脂酰胆碱。

甘草酸制剂具有类固醇样作用，有抑制炎症反应、抗细胞凋亡与坏死作用，但是如果患者伴有严重低钾血症、高钠血症、高血压、心力衰竭、肾功能衰竭则要禁用；多烯磷脂酰胆碱具有稳定细胞膜，维持膜流动性、改善和恢复线粒体、内质网和高尔基体等细胞器功能作用。在新冠肺炎的危重症患者中，由于低氧或者全身炎症反应，很大的程度上都导致了全身很多的细胞，包括肝细胞的膜流动性降低，以及的线粒体或者是高尔基体细胞器的功能受损。危重症患者出现肝功能损伤的时候，多烯磷脂酰胆碱，在维持或者修复这些细胞的功能上能够起到一定的作用。

如果患者以胆汁淤积、黄疸为主可选择S-腺苷蛋氨酸或熊去氧胆酸。S-腺苷蛋氨酸能为细胞代谢过程提供甲基，促进细胞生理功能的维持，熊去氧胆酸能降低有害胆汁酸浓度，促进胆汁酸分泌，改善胆汁淤积状态。如果患者伴有胆道梗阻，则不适宜使用S-腺苷蛋氨酸或熊去氧胆酸。

总结起来，危重症患者管理过程中，我们要注意几个原则：第1个就是选择的药物，尽量的种类不要太多。第2个要选择这种副作用相对要少的药物，以防病情有时候变化和药物的副作用发生混淆，不利于我们病情的观察，这个是比较重要的一个原则。