Gut 隆重推出2019 BSG共识指南：成人炎症性肠病的管理-感染及免疫抑制剂治疗
溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）是炎症性肠病的主要形式。两者都为胃肠道的慢性炎症，且随着患病时间延长，患者的炎症和症状负担表现出明显的异质性。Gut杂志近期刊登了2019 BSG成人炎症性肠病的管理指南，12月3日和12月10日消化界为您介绍了有关和的内容，今天为您带来有关整体IBD疾病相关的诊疗推荐（因该部分篇幅较长，分为两期介绍）。
1
建议对怀疑患有回肠克罗恩病患者，考虑进行结核病鉴别诊断，尤其是那些出生或长期生活在结核病流行地区，或存在其他感染危险因素的患者（等级：强烈推荐，极低质量证据；同意：97.8%）。
2
建议对所有急性结肠炎复发的患者进行粪便培养，检测肠道是否有侵袭性细菌和粪便艰难梭菌感染（等级：强烈推荐，低质量证据）。具有相关旅行史的患者，应对变形虫和痢疾进行培养和显微镜检查（同意：93.5%）。
3
在急性严重性溃疡性结肠炎中，艰难梭菌感染会显著增加结肠切除术发生风险，应口服万古霉素治疗（等级：弱推荐，低质量证据；同意：93.2%）。
4
中重度结肠炎患者，特别是那些糖皮质激素难治性患者，应进行结肠活检，通过HE染色，最好还包括免疫组化或定量组织PCR，检查巨细胞病毒（CMV）（等级：弱推荐，低质量证据；同意：93.3%）。
5
对于因溃疡性结肠炎或克罗恩氏结肠炎疾病加重而住院的患者，结肠黏膜中的CMV再激活可通过静脉注射更昔洛韦5 mg/ kg每天两次进行治疗，同时继续使用常规糖皮质激素治疗，或使用英夫利西单抗或环孢素进行挽救治疗（等级：强烈推荐，极低质量证据）。在罕见的全身性疾病（脑膜脑炎、肺炎、肝炎或食管炎）中治疗CMV时，应停止所有的免疫抑制治疗（等级：弱推荐，极低质量证据）（同意：88.4%）。
6
一旦确诊患者为中度到重度克罗恩病，应安排血液检查以检测巯嘌呤甲基转移酶的状态，并筛查乙肝、丙肝和HIV（如果没有带状疱疹或水痘疫苗接种史，则应进行水痘-带状疱疹病毒筛查）溃疡性结肠炎患者（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：88.9%）。
7
开始免疫调节剂或生物制剂治疗的IBD患者，除非在诊断时已经筛查，否则都应进行HBV、HCV和HIV筛查（如果没有水痘、带状疱疹或水痘疫苗接种史，应进行VZV筛查）（等级：强烈推荐，极低质量证据；同意：88.9%）。
8
在开始抗TNF治疗之前，应结合临床风险分层、胸部X射线和γ干扰素释放试验（IGRA），对IBD患者进行结核病（TB）筛查（等级：强烈推荐，低质量证据；同意：97.8%）。
9
长期旅行或居住在流行地区的IBD患者可能感染寄生虫的风险增加，在开始抗TNF治疗之前，建议进行圆线虫血清学和嗜酸性粒细胞计数检查（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：90.9%）。
10
建议所有克罗恩病患者、诊断为中重度溃疡性结肠炎的患者以及所有优先开始免疫调节剂或生物制剂治疗的患者，在治疗之前，应进行疫苗接种。可以在治疗开始前至少4周和停止后至少3个月内接种活疫苗，但在接受免疫抑制剂治疗的过程中不可接种活疫苗（等级：强烈推荐，极低质量证据；同意：93%）。
11
建议接受免疫调节剂或生物制剂治疗的IBD患者，应在每年秋季接种流感疫苗，并于5年后加强接种肺炎球菌疫苗（等级：强烈推荐，极低质量证据；同意：95.5%）。
12
建议所有考虑进行巯嘌呤治疗的IBD患者评估巯嘌呤甲基转移酶（TPMT）的状态（等级：强烈推荐，中等质量证据；同意：100%）。
13
建议TPMT活性低的患者避免使用巯嘌呤。中等TPMT活性的患者应将巯嘌呤的剂量减少至50%。严重肾功能不全的患者也应减少巯嘌呤每日使用剂量（等级：强烈推荐，中等质量证据；同意：100%）。
14
开始巯嘌呤治疗的IBD女性患者，建议参加国家宫颈癌筛查计划（等级：强烈推荐，极低质量证据；同意：95.7%）。
15
巯嘌呤代谢物（TGN和MeMP）可用于优化药物剂量。对于治疗或毒性反应不足的患者，建议进行代谢物监测，但其不能替代常规的血液监测（等级：弱推荐，低质量证据；同意：92.9%）。
16
对于出现巯嘌呤肝毒性、恶心、流感样症状或超甲基化的患者，应考虑将低剂量巯嘌呤药物（通常剂量为25%~33%）与别嘌呤醇100 mg联用（等级：弱推荐，低质量证据；同意：81.4%）。
17
建议开始巯嘌呤或甲氨蝶呤治疗的IBD患者，应进行基线全血细胞计数（FBC），尿素、肌酐和电解质（U&E）和肝功能检查（LFT）测定，并至少在第2、4、8和12周监测这些血液指标，并至少每3个月监测药物副作用（等级：强烈推荐，低质量证据；同意：100%）。
18
考虑到甲氨蝶呤的致畸性和胚胎毒性，建议女性在受孕之前，应停用6个月的甲氨蝶呤（等级：强烈推荐，低质量证据）。如果患者在服用甲氨蝶呤时怀孕，则应停药，并给予至少6周的高剂量叶酸（15 mg/d）。服用甲氨蝶呤的男性患者，可能无需在受孕前中断治疗（等级：弱推荐，低质量证据；同意：92.7%）。
19
英夫利西单抗生物仿制药可用于IBD患者的初始治疗（等级：强烈推荐，低质量证据）。如果患者情况稳定或有所缓解，建议将起始用的英夫利西单抗原研药转换为仿制药进行治疗（等级：强烈推荐，中等质量证据；同意：97.7%）。
20
建议根据临床情况和血清中药物和抗药物抗体浓度的测定结果，确定初始抗TNF治疗失败后的治疗选择，包括增加剂量、缩短给药间隔、改用同类别的其他抗TNF药物，以及改用不同的药物类别（等级：弱推荐，低质量证据；同意：97.7%）。
21
建议抗TNF治疗后出现继发性反应丧失的患者，进行血清药物和抗药物抗体浓度测定，以进行准确的转换治疗（等级：弱推荐，中等质量证据；同意：97.6%）。
22
由于目前推荐替代治疗的长期安全性数据不足，针对维多珠单抗和尤特克单抗的治疗前筛查和治疗当中的血液学监测应遵循抗TNF药物的建议（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：95.3%）。
23
服用巯嘌呤后获得长期缓解和黏膜愈合的IBD患者，建议在讨论风险和获益并考虑患者偏好后停止使用该药物。如果疾病复发，重新使用该药物通常也能取得很好的疗效（等级：弱推荐，低质量证据；同意：95.3%）。
24
建议长期达到糖皮质激素缓解和黏膜愈合的患者，停止抗TNF治疗。如果疾病复发，再次治疗通常也是成功的。但是，目前没有足够的证据表明哪些临床因素可预测停药后的疾病复发，因此决策应个体化（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：93.2%）。
25
建议停止抗TNF治疗的患者谨防复发的可能。在这种情况下，监测粪便钙卫蛋白可能会有所帮助，当出现临床复发时，粪便钙卫蛋白水平可能会升高（等级：弱推荐，低质量证据；同意：97.9%）。
26
长期使用糖皮质激素治疗是有害的，应通过专家干预和与多学科团队合作探讨其他治疗方案，尽量将副作用降至最低（等级：强烈推荐，中等质量证据；同意：97.8%）。
27
建议所有因疾病复发接受糖皮质激素治疗的患者均应摄入800~1000 mg/d的钙和800 IU/d的维生素D（等级：强烈推荐，极低质量证据）。在服用糖皮质激素时，可以口服钙和维生素D补充剂；如果饮食中钙摄入量充足，只需补充维生素D即可。同时建议改变生活方式，包括定期进行体育锻炼和戒烟（同意：90.9%）。
28
开始使用糖皮质激素治疗的患者，建议评估发生骨质疏松的风险。高风险人群应在确保摄入足够量的钙和维生素D之后，在开始糖皮质激素治疗的同时开始双膦酸盐治疗（等级：强烈推荐，高质量证据；同意：90.7%）。
29
接受三联免疫抑制剂和使用超过20 mg的泼尼松治疗的成年IBD患者，应给予预防性抗生素治疗（口服增效磺胺甲基异恶唑960 mg，3次/w，或480 mg/d），以预防卡式肺囊虫肺炎（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：85.7%）。
30
建议营养不良或有营养不良风险的IBD患者进行相关的血液检查，以评估是否存在宏量营养素和微量营养素缺乏，可能包括测定铁储备、维生素B12、叶酸、维生素A、C、D和E，钾、钙、镁、磷酸盐、锌和硒的含量（等级：强烈推荐，极低质量证据；同意：93.6%）。
31
建议测定克罗恩病和溃疡性结肠炎患者中的维生素D水平，如果出现缺乏，应予以纠正（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：86.7%）。
32
建议使用低FODMAP饮食治疗IBD患者的功能性肠道症状（等级：弱推荐，低质量证据；同意：84.4%）。
33
建议IBD患者在进行择期手术之前，应先对其身体状况进行评估和优化，包括确定疾病程度和并发症的恰当影像学检查；脓肿的放射引流和败血症的治疗；改善贫血；治疗营养不良和体育锻炼（等级：强烈推荐，极低质量证据；同意：97.3%）。
34
建议在手术前，评估所有IBD患者的营养状况，如果存在营养不良的风险，应接受营养支持治疗（如果需要，可口服营养补充剂或肠内或肠外营养）（等级：强烈推荐，极低质量证据；同意：97.3%）。
35
患有穿透或狭窄克罗恩病的患者，或营养不良的患者，建议至少在术前6周接受全肠内营养或部分肠内营养（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：97.2% ）。
36
建议在进行克罗恩病或溃疡性结肠炎的择期手术之前，应尽可能停用皮质类固醇或尽量减少剂量，以减少术后并发症的风险（等级：强烈推荐，低质量证据；同意：94.6%）。
37
建议在术前接受口服糖皮质激素治疗超过4周的IBD患者，应在围手术期静脉注射等效剂量的氢化可的松，而口服剂量则为零（等级：强烈推荐，中等质量证据；同意：100%）。
38
服用糖皮质激素的溃疡性结肠炎患者，不建议考虑进行囊袋手术（等级：强烈推荐，极低质量证据；同意94.1%）。
最佳实践建议1：
所有初始免疫抑制治疗的IBD患者，均应获得有关获益、风险、副作用和治疗监测相关的书面通知（同意：97.9%）。
最佳实践建议2：
完成所有抗TNF治疗后，应在2~4周内对所有IBD患者进行复查，再根据临床反应、诸如血清中药物和抗药物抗体浓度测定、血液炎症性标志物、粪便生物标志物或内镜检查等，评估药物反应并优化药物维持剂量（同意：82.5%）。
最佳实践建议3：
接受免疫调节剂或生物制剂治疗的IBD患者应进行年度治疗评估，包括考虑疗效和持续治疗、优化或中止治疗（同意：97.7%）。
最佳实践建议4：
IBD患者发生骨质疏松的危险因素包括长期使用糖皮质激素，但是，一般的危险因素也应该进行筛查和纠正，包括营养不良、炎症、吸烟和缺乏负重运动（同意：100%）。
最佳实践建议5：
接受长期糖皮质激素治疗的患者有发生肾上腺抑制的风险，如果需要停药，则应逐渐减量。应该警告患者发生潜在类固醇停药综合征的风险，包括非特异性症状，例如虚弱、恶心和关节痛（同意：97.8%）。
最佳实践建议6：
长期服用糖皮质激素的患者应进行血压、血糖控制以及血清钾监测。接受免疫调节剂治疗的患者应进行疫苗接种（同意：82.6%）。
最佳实践建议7：
应鼓励IBD患者进食符合能量、宏量和微量营养元素要求的多样化饮食。所有患有营养不良风险的人都应接受营养师或营养小组的审查，当营养需求无法满足时，应补充肠内或肠胃外营养（同意：100%）。
最佳实践建议8：
IBD患者应在每次门诊就诊和入院时，对其总体营养状况进行评估，并筛查近期体重减轻和（或）发生营养不良风险的证据（同意：95.7%）。
