大连经典教程 | 超声内镜引导下胆汁引流术
2021-10-27 有人浏览 未知经典教程 | 超声内镜引导下胆汁引流术
EUS-BD 有 3 种术式：
第 1 种为超声引导下经腔内胆汁引流，包括胆管十二指肠吻合术（EUS-CDS）和肝胃吻合术（EUS-HGS）；
第 2 种为 EUS对接技术（EUS-RV）；
第 3 种为 EUS顺行途径技术（EUS-AG）。
下面为大家逐一进行详细介绍。
超声内镜下经腔内胆汁引流
EUS 对胆管进行检查，然后穿刺放置导丝，沿导丝进行扩张，然后在胆管和肠道之间置入支架进行引流。该方法可以通过十二指肠乳头，亦可以不经十二指肠乳头进行。该方法的适应证为不可切除的恶性梗阻患者。
图 1. 超声引导下经腔内胆汁引流术示意图
（1 为肝胃吻合术，2 为胆管十二指肠吻合术）
1. 操作技巧
（1）EUS 检查胆管并定位，然后穿刺至胆管，穿刺可以用FNA穿刺针（ECHO-HD-19-A，Cook Medical）、针刀或造瘘刀（CST-10）等。
（2）放置导丝至胆道，然后扩张针道。扩张可应用扩张探条、针刀、球囊、支架回收器。
（3）最后置入支架引流胆汁。该技术从穿刺途径可以分为肝胃吻合术（HGS）和胆管十二指肠吻合术（CDS）。
2. 文献回顾
EUS-CDS于2001年首先由Giovannini报道。目前已有多篇文献报道了EUS-CDS和HGS技术。两者总体技术成功率分别为94%和87%，早期并发症发生率分别是19%和27%。该方法开始阶段通常应用塑料支架，而目前多倾向于应用全腹膜自膨式金属支架。
和塑料支架相比，金属支架有以下优势：不易堵塞，引流时间更长；直径大，置入后可以迅速膨胀以便更好地引流胆汁，减少胆汁性腹膜炎及气腹的发生。但因金属支架移位是其较为严重的并发症，特别是早期的移位更为危险。因此，在该方法治疗时应谨慎选择CDS或HGS方法，注意扩张直径，依据病例选择支架，必要时选择特殊设计的支架。
EUS 引导下对接技术（EUS-RV）
首先应用EUS观察胆管，然后穿刺，形成临时瘘管，放置导丝，导丝通过胆总管及乳头进入十二指肠内。然后通过留置导丝进行ERCP，胆管插管成功后拔出导丝。因此，EUS-RV适用于内镜可达十二指肠乳头部而常规ERCP失败的病例。
图 2. EUS对接技术：肝内胆管穿刺胆汁引流
1. 操作技巧
（1）ERCP操作失败后，更换扇扫超声内镜。
（2）通过胃或十二指肠进行检查，选择好穿刺点，应用多普勒超声避开血管。
（3）应用EUS-FNA技术进行穿刺至胆管，移除针芯，造影，位置恰当时通过穿刺针置入导丝。
（4）穿刺针的选择：19 G或22 G的穿刺针均可。推荐选择针芯尖头、针尖平头的穿刺针，导入导丝时针尖不易刮伤导丝表皮。19 G针可以通过0.035英寸的导丝， 22 G针可通过 0.018英寸的导丝。
（5）导丝设法通过狭窄部进入十二指肠乳头，随后撤出针壳和超声内镜，
（6）十二指肠镜沿导丝抵达十二指肠乳头。
（7）沿导丝尝试胆管插管。当插管成功后，导丝应用活检钳或者圈套器将导丝通过内镜工作通道拔出。如果穿刺后留置的导丝可从口中拖出，可将导丝通过十二指肠镜的工作通道，十二指肠镜沿导丝进镜、插管、造影。
（8）最后，放置胆管支架进行引流。
2. 文献回顾
EUS-RV总体成功率为81%，并发症发生率为10%。该方法最难的步骤是对导丝的操作：导丝需要通过较硬的穿刺针，然后通过胆管及狭窄部，最后从十二指肠乳头穿出。EUS-RV可以分成肝内胆管穿刺胆汁引流（IHBD）和肝外胆管穿刺引流（EHBD）两种方式。EHBD技术内镜可有两个位置，推镜法（长轴）和拉镜法（短轴）。
图 3. EUS 对接技术：肝外胆管穿刺胆汁引流
（长轴法或推镜法）
图 4. EUS 对接技术：肝外胆管穿刺胆汁引流
（拉镜法或短轴法）
IHBD方式穿刺点选择在胃内，如果肝内胆管扩张不明显，该方法操作相对困难。在胃内拉直内镜，以利于穿刺。此外，穿刺点和十二指肠乳头的距离较长，增加了通过和推送的难度。
肝外胆管穿刺引流途径在推镜法进行操作时，穿刺点常选择在十二指肠球部，尽管穿刺点与十二指肠乳头较近，但内镜在胃内弯曲却增加了穿刺的难度，并且穿刺方向冲向肝门部，而导丝目标方向在十二指肠乳头，两者相反，亦增加了其操作难度。肝外胆管穿刺引流途径在拉镜法进行操作时，穿刺点和胆管位置较近，并且穿刺方向也是朝向十二指肠乳头。
从以上两点看，肝外胆管穿刺引流 方法较为有利。然而远端胆管梗阻患者，如胰头癌，当拉镜至穿刺点时，内镜可能在十二指肠降部失去位置。
也有学者更喜欢IHBD方式，因为和EHBD方式相比，其发生胆瘘的风险更低。理论上，肝脏实质可以堵塞临时瘘口。但是，降低胆瘘或胆汁性腹膜炎最好的方式可能是使胆汁有效地引流。因此，选择成功几率更大的手术方式更为重要。仔细选择胆管穿刺点及可使导丝顺利操作的内镜位置是 EUS-RV 成功的关键。
EUS 引导下顺行胆汁引流术（EUS-AG）
EUS-AG的手术方式是通过IHBD方法在肝内胆管和上消化道造瘘，扩张瘘管，然后在狭窄处放置支架或进行扩张，从而达到引流的目的，该方法中内镜不需要到达十二指肠乳头处。该技术适用于外科手术后解剖结构变化或者上消化道梗阻患者，内镜到达该部分患者的胆管开口常较困难。
1. 操作技巧
（1）仔细检查肝脏左叶，应用多普勒超声避开血管，采用IHBD技术进行细针穿刺。
（2）位置恰当后进行对比造影。
（3）可通过穿刺针吸引出胆汁或者通过穿刺针造影确诊穿刺是否成功。
（4）穿刺成功后，沿穿刺针放置导丝，拔出穿刺针，沿导丝推送扩张导管对瘘管进行扩张。
（5）通过调整探条和导丝在胆道中的位置，使导丝从乳头或吻合口穿出。
（6）对于恶性狭窄者可推入金属支架，良性狭窄可应用扩张球囊对之进行扩张。
（7）最后，造影确认胆汁引流通畅后，撤出所有配件及内镜。
2. 文献回顾
EUS-AG的报道较少，目前文献报道统计，其总体成功率为77%，并发症发生率为 5%，和EUS-RV技术相似。EUS-AG也需要较高导丝操作水平，导丝需要通过FNA穿刺针、胆管、梗阻部位，最后需要穿出乳头达到十二指肠内。但是，瘘管通过探条扩张后，导丝可通过导管进行方向调整，可能使操作相对容易。此外，因为穿刺道通过探条进行了扩张，所以EUS-AG最需要引起注意的是胆瘘问题。
图 5. 超声引导下胆汁引流术操作方式选择流程图
EUS-BD 手术方式视频合集
EUS-BD 手术方式合集
作者：内镜新知 来源：EndoNews内镜新知
