大连医声医事 | 房静远教授：不同人群的胃癌预

2021-10-28 有人浏览未知

医声医事 | 房静远教授：不同人群的胃癌预防策略需差异化

编者按：

我国是胃癌和幽门螺杆菌（Hp）感染的双重高发国家，Hp感染和胃癌的发生关系密切，二者的危害相互叠加，重视Hp感染的防治是预防胃癌的必由之路。但是目前对于是否开展Hp筛查，对于伴随不同胃癌风险因素的患者采用何种方式进行预防尚有争议，为此我们邀请到上海交通大学医学院附属仁济医院房静远教授为我们分享我国国情下适宜的Hp筛查方案以及合并其他胃癌风险因素患者的胃癌预防策略。

Hp是胃癌的重要致病因素，但胃癌的发病是多因素、多步骤、复杂的过程

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，统计数据提示胃癌的发病率在消化系统恶性肿瘤中位居第二。胃癌的发病是一个多因素、多步骤、复杂的过程，而Hp感染是胃癌发生最重要的致病因素。根据既往的流行病学调查数据，1994年世界卫生组织（WHO）把Hp作为胃癌的I类致癌原，2018年再次更新了I类致癌原的概念，Hp仍然被列为胃癌的I类致癌原。除了Hp，酒精、黄曲霉菌、一些药物例如硫唑嘌呤也都是I类致癌原。不过，需要强调的是，接触I类致癌原不等于一定会得某种癌症。但是，经过多年的广泛研究结果表明，Hp确实在胃癌的发生发展中起到一定的作用，同时也有有效根除Hp的方法，因此根除Hp是预防胃癌的首要选择、胃癌的一级预防。尽管如此，我们也不能一味地认为根除Hp就可以完全避免胃癌的发生。目前对于胃癌的防治，还是应该考虑其他的因素，包括亚硝酸盐等，将来还可能会发现其他的致病因素。

Hp筛查重点在高危人群中进行，预防胃癌的性价比更高

我国处理Hp感染者的策略，尤其是无症状Hp感染者方面，与日本、欧美国家还不完全一致。尽管京都全球Hp胃炎共识已于2015年正式发布，共识意见中特别强调了“Hp感染人群除非有特别抗衡的因素，主张进行根除治疗”。我国的《第五次全国Hp感染处理共识报告》对这一点并没有完全认同，认为根除Hp还需要指征，包括有胃癌家族史、其他可引起或者潜在引起胃黏膜损伤、胃癌的因素。即便目前已有共识发布，部分专家对于Hp筛查和根除仍持有不同的观点，如一些专家认为Hp没那么“坏”，也有个别专家认为所有的Hp感染者都需根除治疗。

但我国目前不太适合全民开展Hp筛查，主要因为我国人口基数大，Hp感染率高。如果要求全民筛查并且阳性者行根除治疗，随之而来的可能就是关于成本、药物副作用、抗生素耐药等等难以解决的问题。如果是患者个人主动接受筛查，确诊为Hp阳性者如同时伴有相应的症状，我们还是提倡患者接受根除治疗。另外，对于伴有消化不良症状者、伴有胃癌潜在因素（如胃癌家族史）及其癌前疾病者（胃镜提示存在萎缩性胃炎或溃疡），也建议去筛查Hp，检测和根除Hp对于此类患者的胃癌预防是十分必要的。

尿素呼气试验是最常用的Hp检测方法，但在检查前需注意排除既往用药的影响

目前国际共识普遍认为儿童期检测和根除Hp都要慎重，除了伴有明确的根除指征，如消化性溃疡等，则不建议根除。主要原因包括：儿童药物依从性不佳，一些药物特别抗生素对于儿童的毒副作用，最重要的是，儿童根除成功以后，再发感染的机会比成年人要高一些。而其他人群，正如上面提到的，高危人群建议筛查监测，主动要求者进行检测。

Hp的检测方法，包括侵入性检测方法和非侵入性检测方法。非侵入性检测方法，临床中最习惯用的是尿素呼气试验，包括¹³C尿素呼气试验和¹⁴C尿素呼气试验。在欧美等胃镜检查做得比较少的国家地区，粪便Hp抗原或血清Hp抗体检验方法也同样会用到，这两种方法是通过现症抗体水平来判断感染情况的。侵入性方法，即在胃镜检查过程中取黏膜组织进行尿素酶试验或进行黏膜组织培养。

综合检测方法的特异性、灵敏度，以及产生假阳性、假阴性的情况，还是尿素呼气试验更为可靠。

另外，也存在一些影响尿素呼气试验检测结果准确性的因素，主要是药物可能造成假阴性结果，例如抗生素和某些抑酸剂[质子泵抑制剂（PPI）、H_₂受体阻滞剂]、一些中成药。消化科医生，甚至大内科医生都应对此有所了解，在做尿素呼气试验前要仔细询问患者相关用药情况。

根除治疗方案的选择需考虑多种因素，如耐药性、个体差异以及合并用药等，治疗之后需注意复查确认根除效果

关于根除治疗，不同人群的用药方案也有差异，在PPI、抗生素的选择方面都需要考虑不同的情况。

抗生素选择

首先要考虑某个地区某种抗生素的耐药性。我国现在普遍的观点认为，我国第五次共识推荐的根除方案中的甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素这三种抗生素的耐药性比较高，在耐药率高的地区需慎重使用，尽量选用耐药率低的抗生素，包括阿莫西林、四环素、呋喃唑酮（痢特灵）。另外，个体差异也是必需要考虑的因素，有些患者平时经常服用某种抗生素，在选择根除治疗方案时则应该尽量避免。

PPI选择

我们总是主张用药效强有力的PPI，但是部分患者可能合并用药。以合并心脑血管疾病的老年患者为例，如果用到氯吡格雷，则需考虑到药物的相互作用、氯吡格雷对根除效果的影响，氯吡格雷本身作用的发挥等等。

不同人群在进行Hp根除治疗时也存在一定差异，例如对于必须进行根除治疗的儿童，要考虑到一些药物儿童是无法服用的。对于方案的具体选择，除上述所提到的抗生素的耐药、患者的耐受等等，还要适当地考虑到患者的经济承受能力。尤其针对一些平时不怎么使用抗生素的患者，一些廉价药物也可能有效。此外，我们需要特别重视首次根除治疗的效果，即在首次根除时就要选择最佳方案获得最佳疗效，以防后续的其他问题。

总之，无论是Hp的检测，还是Hp的根除治疗，在结合指南的前提下，还要考虑到不同患者的个体差异，从而真正为患者解决问题。

治疗后的复查同样重要

患者往往认为做一次根除治疗就“万事大吉”了，实际上并非如此。上面也提到了很多因素，包括抗生素耐药、PPI的作用，还涉及到患者依从性，服药方法正确性等等，这些都可能影响根除率。

目前临床中Hp根除率普遍不太理想，有时只能达到70%。因此，根除治疗后是否成功，还是需要复查的。如果后续再需要根除治疗，无论是补救治疗还是二线治疗，都需要间隔一定时间再次进行，普遍认为合适的再次根除治疗为上一次根除治疗三个月以后，还有学者认为间隔时间更长一些或许根除效果更好。

我国共识明确推荐尿素呼气试验为Hp根除治疗后的首选复查方法。这一推荐主要是基于尿素呼气试验无创、患者接受度高，同时避免了侵入性检测以及胃内Hp分布的局灶性对胃镜下取活检尿素酶试验结果的影响。

尿素呼气试验可以说是可靠的Hp检测和复查方法。但是需要注意，尿素呼气试验前一定要问清楚受检者一个月之内在用什么药，避免造成结果的偏倚。

长期服用阿司匹林的人群应进行Hp的检测

阿司匹林是最经典的非甾体抗炎药（NSAIDs）之一，使用历史超过100年，多年的临床验证了其有效性。目前其往往并不作为NSAIDs进行解热镇痛，常用作心血管疾病的一二级预防性用药。

近些年也有一些关于阿司匹林预防肿瘤发生的相关研究，包括消化道肿瘤，如胃癌、大肠癌。但是患者如果长时间服用阿司匹林，也确实会引起胃、大肠、小肠黏膜的损伤。这种看似相悖的结论在临床中该如何处理？

我认为，对于伴有胃黏膜损伤因素，同时又合并Hp感染的人群应该接受根除治疗。多个对胃病起促发或促进作用的因素，去除一个就会减轻这些危险因素的叠加，总体获益是比较大的。虽然服药导致的不良反应个体差异很大，并非服用阿司匹林都会导致胃肠黏膜损伤、消化道出血，但是我们可以遵循一个原则，当根除Hp的利大于弊时，我们就建议行根除治疗。

对于阿司匹林在肿瘤预防方面的研究已获得了一些进展，但是不是所有人服用以后都能有效预防胃癌、大肠癌，只是一定比例的服药者会产生效果。胃癌是一个多因素、多步骤的复杂过程，不是靠一种药物完全能预防的。这个观点，大多数的医生和学者都是认可的。

长期服用阿司匹林的Hp感染者进行根除治疗的服药策略

对于合并使用阿司匹林的Hp感染者，根除治疗方案没有什么不同。但是根除治疗后，应该注意阿司匹林带来的一些胃肠黏膜损伤的可能，可以适当使用抑酸剂、胃黏膜保护的药物。

一般阿司匹林服药是一天一粒，如果需与抗生素和PPI同时服用，可以稍微间隔一段时间，减少药物的相互作用。当然，有人会认为铋剂可能会在胃黏膜表面形成一层保护膜，导致其他的药物无法吸收。但是阿司匹林一般不在胃部吸收，尤其是肠溶阿司匹林，所以铋剂对药物吸收的影响比较有限。抗生素，特别是有一些对胃黏膜有刺激的抗生素，如甲硝唑，还是主张饭后或者饭后立即服用。

虽然Hp根除的标准方案中没有涉及黏膜保护剂等，但是谈到了阿司匹林，也要注意铋剂、PPI、黏膜保护剂等药物之间的相互作用，这些药物之间的相互作用比较复杂，因此也要注意服药时间。服用PPI、黏膜保护剂最好在早饭前，晚上睡觉前。联合阿司匹林服用的话，要稍微分开一点时间，隔开10~15min即可。