大连胃神经内分泌肿瘤的分型与治疗

神经内分泌肿瘤（NEN）是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤。NETs可发生在全身的各个部位，消化道是NENs最常见的原发部位。国内研究显示胃部是NENs第三高发部位，胃体和胃贲门均为NENs常见发病部位。

国内指南将gNENs分为1-4型。

接下来我们看一下这4型的临床病理特征和发病机制。

胃1型NET的临床病理特征和发病机制：

◎ 常见于女性，多为非功能性，70%~80%患者在50岁和70岁时被诊断。

◎ 临床表现为嗳气、上腹饱胀或头晕乏力（恶性贫血）。

◎ 往往由于消化不良（胃排空减慢）、大细胞或缺铁性贫血（胃酸排出进行性减少导致Vit B₁₂吸收障碍）在上消化道内镜检查时发现。

◎ 胃镜特点：胃底/体多发，息肉样隆起，病灶小，直径为0.2～1.5 cm，内镜下呈萎缩性胃炎表现。

◎ 组织病理学：多为分化良好的NET G1，可伴有胃底/体部神经内分泌细胞增生，胃窦G细胞增生，胃底/体腺体减少等表现。

◎ 胃1型NET的发病机制：

胃2型NET的临床病理特征和发病机制：

◎ 约35%的患者在诊断时已发生转移。

◎ 临床表现为卓-艾综合征，烧心反酸、胃痛，可伴腹泻，口服质子泵抑制剂（PPI）可缓解，停药后复发。

◎ 23%~29%为多发性内分泌腺瘤病1型（MEN 1 ）患者。胃泌素瘤常见于胰腺和十二指肠，胃窦及其他部位少见，胰腺胃泌素瘤往往是MEN1患者。

◎ 发病机制：多由胃泌素瘤/MEN1引起，血胃泌素升高，ECL细胞增生，胃酸多，无G细胞增生。

◎ 胃镜检查肿瘤表现与1型类似，胃底/体部可见多发，病灶小，息肉样隆起，同时伴胃溃疡或十二指肠溃疡。

◎ 组织病理学：多为NET G1或NET G2，伴有壁细胞和颈粘液细胞增生，胃窦G细胞常无增生（5%患者G细胞可呈线性增生），有别于1型患者的萎缩性胃炎。

胃3型NET的临床病理特征和发病机制：

◎ 就诊时半数以上的患者已发生转移。

◎ 肿瘤可发生于胃的任何部位，病灶单发，呈息肉样或溃疡型，多数情况下病灶直径＞2 cm。

◎ 3%～8%的患者可伴有非典型性类癌综合征，主要表现为皮肤潮红伴瘙痒，不伴腹泻。

胃4型NET组织病理学为NEC G3或MANEC。

下图为gNETs的临床诊断流程

需要注意的是：

◎ 生长抑素受体显像SRS多用于2型、3型和4型胃NEN患者。

◎ 1型患者胃内＜1 cm的肿瘤SRS多不显示，故不作为常规推荐，若肿瘤较大，侵及肌层，可行SRS检查。

◎ 对于分化好的NET，68Ga-DOTANOC PET/CT与SRS相比，敏感性更高。

◎ 18F-FDGPET/CT检查用于低分化的NEC（如4型患者）更为适宜。

其中1型gNENs是一个复发性疾病，术后复发率高，尤其要引起关注。

◎ 63.6%的患者复发，中位复发时间是2年。

◎ 复发人群的中位复发时间则是8个月。

1型胃NET

◎ 首选内镜下切除（EMR/ESD），并定期随访。

◎ 如息肉直径＞1 cm，在内镜治疗前须做超声内镜，以评估肿瘤侵犯深度。

◎ 对于肿瘤直径＜2 cm，病灶数目＜6个，未侵及肌层均是内镜下治疗的适应证。

◎ 若病灶数目＞6个，未侵及肌层，直径＜1 cm，或内镜切除后反复复发的患者，可以选择生长抑素类似物（SSA）治疗或胃窦切除术。主要机制：降低血清胃泌素。

◎ 外科手术（胃大部切除或全胃切除术）只用于肿瘤侵及黏膜下层以外（肌层）、有淋巴结转移等极少数情况。

◎ 药物治疗：1型胃NETs使用长效奥曲肽可以使病灶消失，可显著降低CgA和胃泌素水平，可显著降低肿瘤负荷。

2型胃NET的治疗

◎ 主要通过外科手术切除胃泌素瘤及转移灶，也可使用内镜下切除。

◎ 如转移多发无法完全切除，可给予生长抑素类似物治疗，胃泌素水平下降，胃内息肉样病灶可消退。

◎ 常需要给予PPI抑酸对症治疗。

3型胃NET的治疗

◎ 根据肿瘤大小及有无淋巴结转移，可行内镜下治疗、胃肿瘤局部切除、或胃部分或全胃切除＋淋巴结清扫术。

◎ 转移常见，对于晚期肝转移患者，首选生长抑素类似物治疗，同时考虑针对肝脏的局部治疗。

4型胃NEC的治疗

◎ 局限期采取手术治疗，原则同胃腺癌，行部分胃或全胃切除＋区域淋巴结清扫。

◎ 晚期患者首选化疗，常用小细胞肺癌化疗方案EP作为一线治疗，有效率为67%。

◎ 对于SRS阳性的4型患者，生长抑素类似物的应用价值如何目前尚存争议。

◎ 胃MANEC非常罕见，化疗建议采取以铂类为基础的方案。

综上，治疗胃NEN应考虑肿瘤的分型，分级，分期等因素。内镜或外科手术常被作为胃1型/2型患者的首选治疗方案，但对于病灶数目病灶数目＞6个，或无法完整切除，或反复复发的患者，可以进行SSA类药物治疗。

来源：神经内分泌肿瘤多学科会诊