高脂血症性急性胰腺炎：生化学指标预测重症化的价值
概述
急性胰腺炎（AP）是消化内科常见急症，持续脏器功能衰竭（persistent organ failure，POF）为AP重症化的标志性并发症，其病死率高达30%。高脂血症是诱发AP的重要病因，由高脂血症诱发的AP在所有AP病例中占12%～38%。近年来高脂血症性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）发病率有逐年增高的趋势，研究表明高脂血症是AP伴发POF的独立危险因素，HLAP患者血脂越高，POF及胰周感染的发病率越高，患者预后越差。对HLAP患者伴发POF进行早期识别、加强监护和治疗具有重要意义。目前对POF早期预测主要依赖APACHE Ⅱ评分和BISAP评分，但上述评分系统包含的指标较多，计算烦琐，临床实用性受限。红细胞比容（hematocrit，Hct）、尿素氮（urea nitrogen，BUN）和肌酐（creatinine，Cr）为临床常用的客观血液学检测指标，有研究发现上述指标与AP严重程度密切相关，但尚未见Hct、BUN及Cr预测HLAP并发POF的相关报道。上海长海医院消化内科的研究以临床常用的APACHEⅡ及BISAP评分作为对照，探讨Hct、BUN及Cr对HLAP并发POF的预测价值。
研究如何开展的？
一、研究对象
回顾性分析2015年1月至2017年12月间海军军医大学附属长海医院消化内科收治的HLAP患者临床资料。病例纳入标准：（1）符合AP和高脂血症诊断标准；（2）发病72 h内入院。排除标准：（1）年龄不足18岁；（2）AP发病72 h后入院；（3）妊娠期或哺乳期妇女；（4）未签署知情同意书。
二、疾病诊断标准
1.AP诊断标准：符合以下3项中的2项：(1)腹痛符合AP特征（急性持续、严重的上腹部疼痛，常向背部放射）；(2)血清淀粉酶活性和(或)脂肪酶活性≥正常值上限3倍；(3)影像学检查（CT、MRI或超声）发现有AP的特征性改变。
2.高脂血症诊断标准：三酰甘油>11.3 mmol/L，或三酰甘油5.65～11.3 mmol/L、但血清呈乳状，且排除胆管结石、Oddi括约肌功能障碍、药物性AP、细菌病毒感染等病因。
3.POF诊断标准：器官功能衰竭持续48 h以上。器官功能衰竭包括：(1)心血管系统，定义为液体复苏后休克（收缩压<90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）持续存在；(2)呼吸系统，定义为正常大气压下动脉血氧分压（PaO2）<60 mmHg或需要机械通气；(3)肾脏，定义为补液后血清Cr≥176.8 μmol/L或无肾脏基础疾病的患者需要血液透析。
三、治疗
按照2013年中国急性胰腺炎诊治指南进行标准化治疗，包括密切监测生命体征，早期液体复苏，尽早肠内营养，积极处理腹腔间隔室综合征等并发症，合并胰周脓肿患者行经皮、经胃引流或开腹手术引流。
四、Hct及血清Cr、BUN水平测定
入院2 h内采集患者外周静脉血，部分注入EDTA-K2抗凝管，使用血细胞分析仪检测Hct；部分注入普通玻璃管，离心分离血清，使用血液生化分析仪检测血清BUN及Cr水平。
研究获得了哪些结果？
一、患者的临床特征
本研究共纳入157例HLAP患者，最终病情进展并发POF 51例（POF组），占32%，未并发POF 106例（无POF组），占68%。其中单发呼吸衰竭21例，单发肾衰竭10例，单发心力衰竭5例，合并发生呼吸衰竭与肾衰竭15例。两组HLAP患者的性别、年龄、Hct的差异均无统计学意义；POF组HLAP患者入院24 h内的血清BUN和Cr水平、APACHEⅡ和BISAP评分均显著高于无POF组HLAP患者，差异有统计学意义（表1）。
二、血Hct、Cr、BUN水平
预测HLAP并发POF的效能
血 Hct、Cr、BUN、APACHEⅡ评分、BISAP评分预测HLAP并发POF的ROC曲线见图1，这些指标的AUC分别为0.56（95%CI：0.46～0.66）、0.77（95%CI：0.69～0.86）、0.71 (95%CI：0.61～0.81)、0.80 (95%CI：0.72～0.88)、0.80 (95%CI ：0.73～0.87)，Hct预测HLAP并发POF的效能较差，故剔除。Cr、BUN、APACHEⅡ评分、BISAP评分的约登指数分别为0.520、0.473、0.467、0.473，得到的最佳预测HLAP并发POF的临界值分别为130 μmol/L、8.95mmol/L、8分和3分，预测HLAP并发POF的特异度、准确度、阴性预测值和阳性预测值均较高，DeLong检验显示4个指标间预测效能的差异均无统计学意义，提示Cr和BUN对HLAP患者并发POF的预测效能与APACHEⅡ评分和BISAP评分相当。
图1 Hct、Cr、BUN、APACHEⅡ评分、BISAP评分预测HLAP并发POF的ROC曲线
研究给了我们哪些提示？
评分系统为目前临床上判断AP严重程度的重要手段，然而最新的一项大数据前瞻性研究显示，现行的AP评分系统在预测POF方面效果相似，且效能一般。这些评分系统由多项指标构成，计算复杂，常规使用频率不高而假阳性率高，无法替代医师根据临床经验做出的主观判断，临床实际应用价值有限。实验室指标具有实时、客观、可重复的优势，根据单一标志物进行AP严重程度判断简单易行，因此寻找单一分子标志物预测POF成为目前研究的热点。已有研究显示C反应蛋白（CRP）、白细胞介素（interleukin，IL）1、IL-6、IL-8、BUN、Hct及Cr等指标可单独作为AP严重程度的预测因子。其中CRP是研究最多的AP严重程度标志物，且与AP的严重程度及病死率密切相关。然而CRP需要发病后48～72 h才能达到真实值，错过了SAP早期液体复苏的黄金期（24 h），临床指导意义不大。
BUN、Hct及Cr是临床上患者入院时的常规检查项目，成为本研究预测AP严重程度的首选标志物。一项大样本研究显示，与其他分子标志物相比，入院后的Hct及24 h后BUN的升高可用于预测AP是否存在POF，而血Cr水平诊断效能较差。本研究结果发现BUN和Cr预测HLAP是否并发POF的准确性较好，但Hct对HLAP并发POF的预测能力较差。这可能是两项研究中纳入研究病例的病因学不同所致。值得注意的是，HLAP患者血红蛋白普遍较低，可能影响了Hct对POF的预测效能。通过ROC曲线分析发现，BUN及Cr诊断的准确性与APACHEⅡ、BISAP评分相似，但它们诊断的敏感度较低，仅为53%，提示其漏诊的可能性较大，在临床应用时应予以注意。
作者：董元航 李宗远 吴洪玉 李磊 朱建伟 杜奕奇 孔祥毓 海军军医大学附属长海医院消化内科；海军军医大学基础医学院；
来源：胰腺病杂志. 2019年 第19卷 第4期 252-255页.
