一文读懂妊娠期肝功能异常的鉴别诊断
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司小北
北京积水潭医院消化内科
妊娠期肝功能异常的鉴别思路
对于妊娠期发现的肝功能异常，应首先询问病史，了解患者既往是否曾有肝病病史。如现有肝功能异常确系妊娠前就已出现，则可直接归入“非妊娠期特有肝病”管理，但应注意有无合并“妊娠期特有肝病”的可能。如患者仅有碱性磷酸酶（ALP）、甲胎蛋白（AFP）等指标轻微升高，应首先考虑妊娠期生理变化所致，注意检测肝功能情况，必要时进一步完善病因学鉴别。如患者已有较为明确的肝功能异常表现，则应首先排查上述各种类型的非妊娠期特有肝病。在排除非妊娠期特有肝病的基础上再考虑对各种类型的妊娠期特有肝病进行鉴别。常见的妊娠期特有肝病如下：
妊娠期肝功能生理变化
正常妊娠期间，转氨酶、胆红素、凝血功能等大部分肝脏生物化学指标通常保持在正常范围内。部分患者可表现为白蛋白轻微下降，一般不会出现水肿、浆膜腔积液等临床症状；同时，ALP和AFP亦有可能轻微升高[1]。
需要注意的是，当上述指标发生显著变化（ALP升高达正常值上限3倍以上、血清白蛋白下降至低于28g/L）[2,3]，或同时出现其他肝功能指标异常，需警惕各种原因导致的肝脏系统疾病。
妊娠期急性脂肪肝
妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是发生于妊娠晚期的一种严重并发症，目前病因机制尚不清楚。概括的说，具有如下临床表现应注意排查AFLP：
⑴妊娠晚期（>35周）；
⑵上消化道症状，常见恶心呕吐、食欲不佳、口渴等；
⑶存在多项肝脏相关指标异常，包括黄疸、转氨酶升高、凝血功能障碍；
⑷可合并肾功能异常。
目前公认的AFLP诊断标准为Swansea标准[4]，即符合以下条目中的6项或以上，并排除其他疾病即可诊断AFLP：
（1）呕吐；
（2）腹痛；
（3）烦渴或多尿症；
（4）肝性脑病；
（5）总胆红素升高（>14μmol/L）；
（6）低血糖（<4 mmol/L）；
（7）血尿酸升高（>340μmol/L）；
（8）血外周血白细胞升高（>11×109/L）；
（9）腹水或超声示有“明亮肝”；
（10）血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高（>42 U/L）；
（11）血氨升高（>47μmol/L）；
（12）肾功能损害（尿肌酐>150μmol/L）；
（13）凝血功能障碍（凝血酶原时间>14s，或者活化部分凝血活酶时间>34s）；
（14）肝脏活检示微泡状脂肪变性。
妊娠剧吐所致肝功能异常
妊娠剧吐（hyperemesisgravidarum，HG）系指妊娠恶心、呕吐症状最严重的阶段，多发生于妊娠早期。患者常可出现轻度转氨酶升高和轻度黄疸，其中转氨酶常不超过正常上限值的4倍或300U/L，血清胆红素水平常不超过68.4μmol/L[5]，目前机制不清。严重者可引起脱水、酮症甚至酸中毒，部分患者还可并发甲状腺功能亢进和Wernicke脑病，应引起重视[1,5]。HG所致肝功能异常的诊断应结合临床，在除外其他可能的导致肝功能异常的病因后考虑该诊断。
妊娠期肝内胆汁淤积症
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholestasis of pregnancy，ICP）是一种重要的妊娠期并发症，其发生与雌激素水平增高、遗传、免疫、环境等多因素相关。ICP多于孕中晚期出现，有文献报道平均发病时间为孕30周，其主要临床表现为皮肤瘙痒、轻度黄疸、皮肤抓痕及恶心、呕吐、食欲不佳等消化道症状。在此基础上，总胆汁酸水平升高是ICP的最主要临床证据，此外，转氨酶和胆红素亦可能同时升高，但缺乏特异性，严重者可能出现凝血功能障碍。肝脏彩超亦无特征性改变[6]。
依据《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）》[6]所提供的ICP诊断要点如下：
⑴出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒：瘙痒涉及手掌和脚掌具有ICP提示性。尤其需鉴别ICP皮肤瘙痒严重导致的皮肤抓痕与其他妊娠期皮肤疾病。
⑵空腹血总胆汁酸水平升高：总胆汁酸水平≥10μmol/L可诊断为ICP。
⑶胆汁酸水平正常者：即使胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常，主要是血清ALT和AST水平轻、中度升高，可诊为ICP，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）水平也可升高，可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主。
⑷皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常：皮肤瘙痒多在产后24~48h消退，肝功能在分娩后4~6周恢复正常。
子痫所致肝功能异常
子痫前期（preeclampsia）定义为妊娠20周后出现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。当子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐则成为子痫（eclampsia）[7]。
HELLP综合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板计数为特点，典型症状包括全身不适、右上腹疼痛、体质量骤增、脉压增大。诊断标准包括：⑴血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞；胆红素≥20.5μmol/L；血红蛋白轻度下降；LDH水平升高。⑵肝酶水平升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L。⑶血小板计数减少：血小板计数＜100×109/L[7]。
子痫前期-子痫和HELLP综合征均可出现肝功能异常。由于二者均具有上述相对特征性的表现，临床诊断不困难。必要时注意排查有无合并其他病因所致肝功能异常的可能。
图 妊娠期肝功能异常的鉴别诊断
