ERCP相关不良事件，你想知道的都在这里
投稿发送至DDP@high-med.com
应聘全职及兼职编辑，发送简历至
chenlf@high-med.com
作者：jiasu li
1
定义和流行病学
ESGE建议定义：①ERCP术后胰腺炎（PEP）为新出现的或加重的腹痛伴ERCP术24h后血清淀粉酶或脂肪酶＞正常值3倍，需要收住院治疗或延长住院计划；②胆囊炎根据修订的“2018版东京指南”；③其他ERCP相关不良事件根据2010年美国胃肠内镜学会（ASGE）提出的2010版术语进行定义。（弱推荐，低质量证据）
其他ERCP相关不良事件的定义如下：
胆管炎：新出现的体温＞38 ℃超过24 h伴胆汁淤积；
出血：呕血和（或）黑便或血红蛋白降低＞2 g/dL；
穿孔：影像学检查证实胃肠道外有气体或造影剂外渗；
低氧血症：血氧饱和度＜85%；
低血压或高血压：血压＜90/50 mmHg或＞190/130 mmHg，或数值改变下降或上升20%；
胆囊炎：右上腹炎症征象，全身炎症征象，和急性胆囊炎的影像学特征表现，ERCP术前无任何临床或影像学提示。
最常见的ERCP相关不良事件的发生率、死亡率和严重程度分级见表1。
表1 最常见ERCP相关不良事件的发生率、死亡率和严重程度分级
ESGE建议根据亚特兰大胰腺炎分级标准、2018修订版胆管炎和胆囊炎东京指南和2010版ASGE关于其他ERCP不良事件术语对ERCP相关不良事件的严重程度进行分级。（弱推荐，低质量证据）
2010版ASGE提出的严重程度分级适用于所有不良事件，但对于某些不良事件，还有更专门的分类系统可用，如：
穿孔：除了严重程度分级，应声明是根据Stapfer分类定义的穿孔类型（见表2）。
表2 根据Stapfer分类定义的ERCP相关穿孔类型
2
ERCP相关不良事件的危险因素
ERCP术后胰腺炎（PEP）、出血和胆管炎的危险因素总结见表3。
表3 ERCP术后胰腺炎（PEP）、出血和胆管炎的危险因素
2.1 PEP的危险因素
ESGE建议当患者存在至少1个明确的或2个可能的患者相关或操作相关危险因素时应该被认定为PEP高危患者。（弱推荐，低质量证据）
2.2 括约肌切开术后出血的危险因素
ESGE建议患者如果存在以下至少1个因素应该被认定为括约肌切开术后出血风险增加：服用抗凝药、血小板计数＜50000/mm3、肝硬化、需要透析治疗的终末期肾病、术中出血、内镜医师经验不足。（弱推荐，低质量证据）
2.3 ERCP术后胆管炎的危险因素
ESGE建议当患者胆道引流不充分（包括肝门部梗阻和原发性硬化性胆管炎），和进行了胆道镜检查时，应该被认定为ERCP术后胆管炎高危患者。（弱推荐，很低质量证据）
2.4 穿孔的危险因素
ESGE建议在以下情况下患者应该被认定为穿孔风险增加：外科手术改变胃肠解剖结构、乳头病变、括约肌切开术、胆管狭窄扩张术、胆总管扩张、Oddi括约肌功能障碍和括约肌预切开。（弱推荐，低质量证据）
2.5 结石复发的危险因素
ESGE建议如果胆总管取石后症状复发建议患者复诊，尤其是如果其本身就是复发性胆总管结石。（弱推荐，低质量证据）
2.6 知情同意
ESGE推荐ERCP术前应该获得患者口头的和书面的知情同意书。知情同意过程应该考虑到个体和操作相关的风险、合理的指征、ERCP的紧迫性和国内实际。（强推荐，低质量证据）
3
PEP的预防
3.1 非甾体抗炎药（NSAIDs）
ESGE推荐所有对NSAIDs无禁忌的患者ERCP术前即刻常规予100 mg双氯芬酸钠或吲哚美辛栓纳肛。（强推荐，中等质量证据）
直肠NSAIDs是ESGE预防PEP最重要的推荐。考虑到ERCP术前较术后使用NSAIDs的操作原因和获益，以及患者术中可能会变成PEP高危人群的事实，推荐常规使用NSAIDs。
ESGE不推荐NSAIDs用于妊娠≥30周的孕妇和直系亲属中有NSAIDs引起的Stevens-Johnson综合征（注：又称重症型多形性红斑）或Lyell综合征（注：又称中毒性表皮坏死松解症）病史的患者以预防PEP。（强推荐，低质量证据）
3.2 乳酸林格液积极水化
ESGE推荐乳酸林格液积极水化（ERCP术中3 mL/kg/h，ERCP术后20 mL/kg单次快速输注，再3 mL/kg/h维持8h）用于对NSAIDs有禁忌的患者，倘若他们没有液体超负荷风险和没有留置预防性胰管支架的话。（强推荐，中等质量证据）
3.3 舌下含服硝酸盐制剂的作用
ESGE建议对于有NSAIDs或积极水化禁忌的患者可以于ERCP术前予5 mg硝酸甘油舌下含服以预防PEP。（弱推荐，中等质量证据）
3.4 生长抑素和奥曲肽
由于证据不足，ESGE对生长抑素及其类似物奥曲肽无专门推荐。
3.5 蛋白酶抑制剂和肾上腺素
ESGE并不推荐蛋白酶抑制剂（如加贝酯、乌司他丁和萘莫司他）和壶腹乳头局部喷洒肾上腺素以预防PEP。（强推荐，中等质量证据）
蛋白酶抑制剂能抑制蛋白水解酶的激活，后者在PEP的发病机制中发挥着重要作用，但其预防PEP的作用尚无定论。
3.6 预防性胰管支架置入
ESGE推荐对选择的PEP高危患者（导丝或造影剂误入胰管、双导丝插管）预防性胰管支架置入。（强推荐，中等质量证据）
对于预防性胰管支架置入，ESGE建议使用短的5-Fr胰管支架，内端无凸缘，但十二指肠端有凸缘或猪尾；应在放置5到10天内评估支架从胰管的通过情况，并内镜下取出没有脱落的支架。（弱推荐，低质量证据）
3.7 NSAIDs联合其他措施
ESGE并不推荐常规直肠NSAIDs联合其他措施以预防PEP。（弱推荐，低质量证据）
关于直肠NSAIDs联合其他措施，如预防性胰管支架置入、ERCP围术期水化、局部肾上腺素以及舌下含服硝酸盐制剂等，研究证实联合措施并没有较单一方法显著增加获益，反而可能增加费用及不良反应。此外，各研究标准尚不统一，有待高质量研究进一步证实。
4
不良事件的其他预防措施
4.1 初次胆管插管
先前指南已推荐导丝引导插管技术，目前没有出现新证据以改变该推荐。
4.2 困难胆管插管
先前指南推荐早期使用针刀预切开括约肌，或者联合使用伴有预防性胰管支架置入的双导丝（DGW）技术。DGW技术失败后，可以考虑经胰括约肌切开术。目前没有出现新证据以改变该推荐。
4.3 胆管支架置入
ESGE不建议在置入单根塑料支架或一根无覆膜或部分覆膜自膨式金属支架以缓解胆管梗阻前常规予内镜下胆管括约肌切开。（弱推荐，中等质量证据）
研究表明下列支架或导管置入前未行胆管括约肌切开时出血风险会降低：1）恶性胆管梗阻的SEMS；2）严重胆管炎患者的鼻胆管或支架引流。
4.4 无造影剂的ERCP技术
对于肝门部胆管梗阻患者，由于胆管注射造影剂后很难排空，会发生ERCP术后胆管炎。可以在无造影剂情况下对这部分患者的胆道系统进行深插管引流以避免胆管炎的发生。但目前证据水平不足以做出推荐。
4.5 胆总管取石
ESGE建议对于计划行胆囊切除术的患者可以施行术中会师性ERCP完成胆总管取石。（弱推荐，高质量证据）
研究发现腹腔镜胆囊切除术联合术中ERCP相对于腹腔镜胆总管探查术、术前ERCP或术后ERCP等其他方法有更高的成功率，更低的死亡率和更短的住院时间（这种会师性技术在许多术中ERCP研究中被报道）。当然，该ERCP技术是有挑战性的。
4.6 预防性抗生素
ESGE不推荐ERCP术前常规使用预防性抗生素。（强推荐，中等质量证据）ESGE建议ERCP术前预防性抗生素可用于预期胆道引流不充分、严重免疫功能不全的患者，以及进行胆道镜检查时。所使用的抗生素应能有效抗革兰阴性菌，并尽可能适合当地流行病学。（弱推荐，中等质量证据）
4.7 凝血检验
ESGE建议对于未使用抗凝药且无黄疸的患者，ERCP术前并不需要常规检验凝血功能。（弱推荐，低质量证据）
4.8 ERCP患者抗凝药和抗血小板药的管理
目前尚未有新的研究证据以改变2016年版有关ERCP患者抗凝药和抗血小板药的管理指南建议。ERCP术后重启抗血栓治疗的最佳时机取决于术后出血和血栓形成的风险。
4.9 质子泵抑制剂的作用
尚无高质量研究证实质子泵抑制剂对内镜下括约肌切开术后出血具有保护作用。
5
不良事件的管理
5.1 PEP
ESGE建议在ERCP术后当天出院的出现术后腹痛患者，在术后2~6 h测试血清淀粉酶和（或）脂肪酶。血清淀粉酶和脂肪酶值分别低于正常上限1.5倍和4倍的患者可以出院，而无需担心PEP的发生。（弱推荐，低质量证据）
该建议与先前的ESGE指南相似，并得到新的研究证据支持。
ESGE不建议对PEP患者进行补救性胰管支架置入。（弱推荐，低质量证据）
PEP应根据现有指南进行管理。建议将补救性胰管支架置入用于高度选择的PEP患者（严重疼痛，血清淀粉酶升高10倍以上，白细胞计数升高和C反应蛋白值升高）。
5.2 括约肌切开术后出血
ESGE建议通过局部注射肾上腺素（1:10000）治疗括约肌切开术后持续的或延迟出血，当单纯注射治疗失败时，可以联合热凝或机械（如止血夹）治疗。（弱推荐，低质量证据）
在括约肌切开术后出血的情况下，一般管理应与其他原因引起的上消化道出血的管理相似。
ESGE建议对于标准止血方法难治的括约肌切开术后出血患者，可以暂时放置一根胆道全覆膜自膨式金属支架。（弱推荐，低质量证据）
常规内镜下止血无法处理的难治性括约肌切开术后出血可能需要动脉栓塞甚至手术。在采用栓塞术或手术治疗之前，放置全覆膜SEMS是一种有效的二线治疗方法。
5.3 穿孔
可参阅相关指南。
5.4 ERCP术后胆管炎
ESGE建议使用腹部超声或CT扫描评估ERCP术后胆管炎患者，保守治疗无改善情况下可以考虑重复ERCP。重复ERCP时应收集胆汁样本进行微生物学检查。（弱推荐，低质量证据）
在ERCP术后胆管炎患者中，没有明确原因的（如肝门部梗阻引流不完全），应进行影像学检查以评估胆道通畅性，在可疑情况下可能需要ERCP。胆管炎患者通过ERCP取得胆汁培养，以指导启动适合的抗生素或调整使用敏感抗生素进行治疗。
参考文献：
Dumonceau Jean-Marc, et al. ERCP-related adverse events: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy, 2020, 52(2): 127-149.
