大连病例讨论丨结肠憩室合并肠结核

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吉林大学一附院何川医生提供的病例反映了临床上多种混杂因素共同呈现时对于肠道溃疡的思辨。在这一43岁的男性患者身上，多年的系统性红斑狼疮（SLE）及其并发症、长期激素使用、巨细胞病毒感染、结肠憩室、肠道本身的自发性穿孔、不稳定的T-SPOT结果构成了乙状结肠巨大溃疡的混杂因素。

从鉴别诊断的角度分别需要鉴别肿瘤性疾病、克罗恩病、免疫疾病累及肠道、感染性疾病。就肿瘤性疾病的鉴别而言：支持点在于长期免疫抑制剂和激素暴露、高热、溃疡形态不规则，鉴别难点在于病理无明显肿瘤细胞；就免疫疾病（SLE）累及肠道的鉴别而言：支持点在于慢性SLE、单发溃疡，鉴别难点在于无CTE特异性改变、病理并不表现为坏死性血管炎；就克罗恩病的鉴别而言：支持点在于溃疡偏心性、SLE可能并发克罗恩病，鉴别难点在于克罗恩病往往多节段受累、合并肛周病变、病理往往有特征性改变；就感染性疾病而言：支持点在于巨细胞病毒血症、T-SPOT曾经阳性、长期免疫抑制状态，鉴别难点在于以出血主症少见、发病部位罕见。

最终这例患者手术病理确认溃疡由肠结核造成，镜下见典型干酪样坏死，抗酸染色阳性。同时何川医生和其导师-上海十院的王晓蕾教授也引出了三个问题进行探讨：为何以消化道出血为主要临床表现；肠结核发生于少见的乙状结肠部位的原因；如何解释高热。通过文献分析和经验总结，何川医生和王晓蕾教授让这例病患的临床思辨更加丰满，让临床医师对肠道溃疡病因的认知更加全面。

 ——沈骏