大连一文了解便秘型肠易激综合征的诊治现状

对于IBS的确切病因和发病因素尚未完全阐明，不过目前普遍认为，引起IBS发病的可能因素包括肠道动力异常（结肠为主）、内脏高敏感（包括对结直肠扩张刺激敏感、疼痛阈值降低等）、中枢神经系统对肠道刺激的感知异常和脑-肠轴调节异常、肠道微生态失衡、肠道感染和免疫因素、精神心理因素等^[1]。目前认为IBS是由上述多种因素共同作用的结果。

与排便相关的腹痛、腹胀和腹部不适并非IBS的特异性症状。2015年我国IBS专家共识意见^[1]提出对于有IBS样症状的患者时，需首先询问是否具有以下警报征象，包括：年龄>40岁新发病患者、便血、粪便隐血试验阳性、贫血、腹部包块、腹水、发热、体质量减轻、结直肠癌家族史^[1]。对于无警报征象的患者，临床才能考虑IBS。

最新更新的罗马IV标准中IBS诊断主要基于特征性症状，即反复发作的腹痛，过去3个月内平均每周发作至少1天，伴有以下两项或两项以上：⑴与排便相关；⑵伴排便频率的改变；⑶伴大便性状（外观）的改变。同时，在诊断之前，症状发作至少6个月，并且过去3个月症状必须符合诊断标准^[2]。

这一新的标准与罗马III有一定区别，删除了罗马III中“腹部不适”这一症状，而是强调“腹痛”是诊断IBS的必需条件；将诊断的症状阈值由“近3个月内，每个月至少有3天”调整为“近3个月内平均发作至少每周1 天”，将“腹痛和（或）腹部不适在排便后改善”修改为“腹痛和排便相关”^[4]。

我国专家认为，对于症状频度和严重程度未达到罗马Ⅳ标准的患者，可以按照患者的主要症状进行相应的诊断和治疗，不必拘泥于是否完全符合罗马Ⅳ标准^[4]。同时，实际上，罗马委员会并没有提出废止IBS的罗马Ⅲ标准。因此，现阶段仍然可以沿用罗马Ⅲ标准来诊断那些以“腹部不适”为主要表现的IBS患者^[4]。

便秘型IBS和功能性便秘同属功能性肠病，均可表现为便秘，前者以腹痛、腹部不适为主要表现，腹部症状与排便和便秘相关。根据功能性胃肠病罗马标准，功能性便秘常为肠道慢传输，以持续排便困难、排便次数减少或排便不尽感为主要表现^[1]。而IBS常为肠道正常传输，存在内脏高敏感，强调的是反复发作的腹痛或不适伴有排便后症状缓解或发作时伴有排便频率或粪便性状的改变^[1]。

IBS-C常与功能性便秘症状重叠且相互转化^[1]。罗马Ⅲ专家对IBS诊断标准的释义中强调，当患者症状能诊断便秘型IBS时，不再考虑功能性便秘的诊断。慢性便秘的患者当腹痛表现突出时，其诊断应考虑为IBS-C；而当腹痛轻微、便秘突出时，或随着便秘的改善腹痛可以缓解，则应诊断为功能性便秘^[1]。

IBS的治疗目标是改善症状，提高患者的生命质量，而非治愈疾病^[1]。在避免诱发或加重症状的食物，以及调整相关的生活方式（如高膳食纤维素食物可能对便秘有效）的基础上，目前IBS-C的主要治疗方法为药物治疗和心理治疗^[5]。

既往泻剂、解痉剂是主要的治疗药物，但是随着对IBS-C发病机制、各类治疗药物的认识不断深入，泻剂和解痉剂的不足逐渐显露，而一些新型药物正在发挥更重要的作用。不论是容积性泻药、刺激性泻剂还是渗透性泻剂在治疗IBS-C时，仅能缓解便秘症状，对腹痛和（或）腹部不适无改善。以应用最广、循证证据级别最高的渗透性泻剂聚乙二醇为例，在我国2015共识和2018ACG指南也仅获得了低级别推荐^[1,6]。

具有明确作用机制的新型药物——利那洛肽，为一种促分泌剂，是鸟苷酸环化酶C激动剂。该药物一方面可以通过与肠上皮细胞鸟苷酸环化酶C受体结合，引起细胞内环磷酸鸟苷（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）浓度升高，增加肠腔内氯和碳酸氢盐分泌，继而增加水和钠的分泌，加快肠道转运，从而增加排便频次；另一方面，利那洛肽可以促进细胞内cGMP向上皮细胞基底侧转运，从而降低痛觉感受纤维活性，改善内脏高敏感，缓解腹痛^[4]。目前，美国FDA已批准利那洛肽用于治疗特发性便秘和IBS-C，在欧洲和我国利那洛肽被批准用于治疗IBS-C。2018ACG指南、日本指南均强烈推荐利那洛肽治疗IBS-C ^[6,7]。

全球多中心临床研究显示，与安慰剂组比较，利那洛肽治疗IBS-C患者的应答率高出近2.5倍，（33.7% vs. 13.9%）^[8]。中国Ⅲ期临床研究证实，利那洛肽起效快速，在治疗一周内，即可改善腹痛、腹胀等症状；同时效果持久，耐受性良好；26周治疗期内，88%的患者都显著增加了自主排便的次数，75%的患者症状得到显著改善^[9]。此外，利那洛肽为肠道局部作用药物，几乎不吸收入血，也不增加肝肾代谢负担，安全性良好，最常见的不良反应为轻度和中度腹泻，无临床显著后遗症^[8]。

对于难治性IBS患者及存在合并症状或心理症状的患者，应该使用联合药物治疗，精神类药物和心理治疗方法往往有效^[10]。