病例精讲：管中窥豹-JNET分型与工藤PP分型
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吉林市人民医院消化内镜中心
一、大肠肿瘤内镜诊断分型
1. JNET分型
2. 工藤PP分型
二、病史
女，53岁，无症状体检来我院行胃肠镜检查。
既往史无特殊， 查体及辅助检查未见明显异常。
三、内镜表现
1. 白光
中景
近景
吸气相
结肠镜下所见
距离肛缘约8 cm可见一大小约1.5 cm × 1.0 cm红色黏膜隆起，易出血，中央略凹陷，呈IIa+IIc型，病变边界清晰，周边可见白色棘皮样改变。
2. 靛胭脂染色
镜下所见
①整体：染色后病变边界更加清晰。
②局部：
肛侧隆起：表面残留靛胭脂较少，部分区域呈脑回样，浓淡较一致，提示表面微结构排列相对规则；部分呈脑回样呈腺瘤样改变，且腺体排列紧密。
口侧隆起：表面残留靛胭脂较多，呈不规则分布，浓淡不均，提示病变表面微结构凸凹不平、排列紊乱。
中央凹陷：表面残留靛胭脂较少，呈不规则分布，浓淡不均，提示表面微结构凸凹不平、排列紊乱，且腺体排列紧密。
3. NBI
①整体观察
②局部细节观察
a) 肛侧
b) 口侧
③图像分析
结合大体形态、表面微血管及微结构情况，对病变进行分区：
依据JNET分型：
肛侧隆起，红圈，2A/2B，低/高级别上皮内瘤变；
口侧隆起，黄圈，2B，高级别上皮内瘤变/癌；
中央凹陷，蓝圈，2B，癌。
（注：内镜型号：HQ290I，近焦观察最高放大倍率约45倍。）
四、术前诊断
1．目前内镜信息是否能回答以下问题并指导进一步诊疗方案？
①病变的性质，癌还是非癌；
②如果有癌，癌的位置在哪；
③如果有癌，癌的浸润深度多少；
④如果有癌，癌的范围多大；
⑤如果有癌，分化程度如何；
⑥是否适合内镜治疗，如内镜治疗选择EMR还是ESD？
2．术前诊断
①部位：直肠。
②大体形态
a) IIa+IIc型；b）侧向发育型肿瘤，非颗粒，伪凹陷型。
③病理类型：分化型腺癌，癌组织考虑局限于IIc部分。
④浸润深度：冲吸气观察：吸气时病变整体形变，且形变明显。考虑病变位于黏膜层。
⑤病变范围：肿瘤局限于IIa+IIc区域，周边白色鸡皮样黏膜为非肿瘤区域。
五、诊断性ESD治疗
术前诊断提示为内镜治疗绝对适应证，考虑存在癌变，给予诊断性ESD治疗。
六、病理评估
1．体视显微镜观察
结晶紫染色
工藤PP分型：红（IIIL）；黄（IIIL）；蓝（IV型）
2．病理连续切片
3．病理复原图
4．NBI、病理切片及体视显微镜图像对照分析
①肛侧隆起
JNET分型：2A/2B；工藤PP分型：IIIL型。
病理读片：病变区域腺管呈双层结构；上层为肿瘤腺管，符合高级别上皮内瘤变改变；间质较宽，其中可见较多毛细血管；下层为正常腺管，呈纵向长椭圆型，共1~2层腺管构成，越靠近病变中央层数逐渐减少，直至消失。
②口侧隆起
JNET分型：2B；工藤PP分型：IIIL型。
病理读片：病变区域腺管呈双层结构。上层为肿瘤腺管，符合高级别上皮内瘤变改变；间质较肛侧明显减少，其中毛细血管明显减少。下层为正常腺管，呈横向长椭圆型，共1层腺管构成，越靠近病变中央横行越明显，直至消失。第6号组织条上，蓝框区域（口侧隆起处略凹陷、与中央凹陷相沟通的部位），与第5、4号组织条肿瘤腺管相比，其结构异型性更加明显。
③中央凹陷
JNET分型：2B；工藤PP分型：IV型。
病理读片：病变区域腺管完全由肿瘤腺管构成。肿瘤腺管，符合高级别上皮内瘤变改变；间质很少，毛细血管进一步减少。
④整体分析
从肛侧隆起肛侧隆起中央凹陷表面微血管由密到疏到消失，由规则到不规则，JNET分型：2A/2B到2B；表面微结构由规则到不规则，JNET分型2A/2B到2B，工藤PP分型IIIL到IV。
提示：肿瘤细胞对间质的进行性侵犯，导致间质逐渐减少，其中的毛细血管随之减少，逐渐消失；肿瘤腺管对正常腺管逐步置换，双层结构中正常腺管逐渐减少，至完全被置换。
七、思考和启示
大肠癌发展过程中形态的变化如下图：
结合病例口侧隆起处的豁口，这个病例是不是非常符合图上红框中这种形态变化呢？依据目前大肠癌的内镜诊疗指南，结合术后病理评估，本病例符合治愈性切除。现密切随访中。
从这个病例中可得到如下临床启示：
①采用JNET/工藤PP分型时，较大的病变往往不能归于某一种类型，而是两种或两种以上。
②结合病变的大体形态、表面微血管及微结构的情况，先讲病变分区，各区域分别归类。
③依据分区归类结果，预测各部分病理类型，并根据最“重”区域的病理类型制定治疗方案（外科、ESD/EMR）。
④ 把推测结果、术后病理结果，与大肠癌发展过程中的形态学变化与相互印证，不断提高对大肠癌发生发展的认识，提高术前诊断精度。
学科带头人-王宏光
吉林省吉林市人民医院消化中心主任；主任医师，二级教授，享受国务院特殊津贴；北华大学硕士研究生导师，中华医学会消化内镜委员会委员，中国医师协会内镜介入分会常委，中国老年医学分会精准医学学组主任委员，吉林省医学会消化内镜分会副主委，吉林省消化内镜质控中心副主任，吉林省医师协会消化内镜分会副主委，吉林省医学分会消化分会副主委，吉林市医学会消化内镜分会主任委员，吉林市消化内镜质控中心主任，全国劳动模范，中国好人，吉林省先进共产党员标兵，吉林市医疗卫生系统首席专家
ESD术者-刘时助
吉林市人民医院消化内镜中心副主任、副主任医师，中华医学会消化内镜学分会大肠镜学组委员，国家消化道早癌防治中心联盟理事，吉林省健康管理学会消化病专业委员会暨炎症性肠病医联盟委员，吉林省研究性医院学会日间手术专业委员会委员，吉林市医师协会消化内镜分会委员兼秘书
吉林市医师协会肛肠分会委员，吉林市第十五届青年联合会委员，吉林市人民医院首届青年医师标兵
病例发现、术前诊断及术后评估-刘志宏
吉林市人民医院消化内镜中心主治医师，吉林省健康管理学会消化内镜专业委员会委员，吉林市消化内镜医疗质量控制中心委员，2019年《“心得共享，佑镜真知”得佑杯早期胃癌规范化诊疗病例征集项目》，吉林市赛区第一名、黑吉二大区第三名。2018年第一届秀出镜彩LCI BLI菁英病例大赛胃篇“月度之星”。
