我国新版丙肝指南征求意见稿已出，小分子抗HCV药物应用推荐速览
在近日召开的第十九次全国病毒性肝炎及肝病学术会议上，由中华医学会肝病学分会、感染病学分会共同制订的2019年版《丙型肝炎防治指南》（征求意见稿）正式与大家见面。指南制定专家组考虑到近年来积累的国内外循证医学证据及药物可及性的变化，希望能通过更新指南，来帮助医生在丙型肝炎诊断与治疗和预防工作中做出合理决策。
众所周知，随着近两年来，直接抗病毒药物（DAA）在我国的上市，我国的丙肝治疗进入了更加个体化和精准的时代。新版指南对于DAA治疗方案进行了详细推荐，以下将通过问答形式整理具体推荐与大家共享。
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在DAA治疗前，是否需要进行评估？
丙型肝炎患者进行抗病毒治疗前，需要评估肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、HCV RNA定量检测、HCV基因型、HBsAg、合并疾病以及合用药情况。
推荐使用高敏HCV RNA定量检测，但不推荐治疗前行HCV 基线HCV相关耐药变异（RAS）检测。
对于采用基因型特异性DAA方案治疗的感染者，需要先检测基因型。
而对于采用泛基因型DAA方案的感染者，且当地基因3b型流行率低于5%的情况下，可以不检测基因型。
对于基因检测，2015年指南曾指出在DAA治疗方案中，HCV基因型及亚型的检测是现有DAA方案的基础，具有重要意义。但随着泛基因型DAA及DAA组合的应用，基因型对治疗应答的影响需要更多的证据。近年来有研究表明，HCV基因型分布具有显著的空间分布特异性[J Clin Lab Anal. 2019; e22876 ]，甚至还会随着时间发生动态变化[J Med Virol. 2019;91(3):401-410]。那新指南对于HCV治疗基因型检测的具体内容值得期待，后续也有待更多的数据给临床带来更好的提示。
此外，对于有失代偿期肝硬化病史者，不推荐使用含NS3蛋白酶抑制的方案，而对于eGFR低于30 ml/min·1.73m2的患者，应尽量避免应用含索磷布韦的治疗组合。
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目前有哪些DAA治疗方案？
泛基因型DAA方案、基因型特异性DAA方案及DAA联合聚乙二醇干扰素联合利巴韦林（PR）方案。
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泛基因型DAA方案有哪几种，
适用人群包括哪些？
对于泛基因型DAA方案，指南共推荐了四种。
索磷布韦/维帕他韦：用于治疗基因1~6型初治或者聚乙二醇干扰素联合利巴韦林（PR）经治患者。
格卡瑞韦/哌仑他：治疗基因1~6型患者。
索磷布韦/达拉他韦。
索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦：主要用于DAA治疗失败或者基因3型、初治或聚乙二醇干扰素联合利巴韦林及索磷布韦（PRS）经治肝硬化患者。
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基因型特异性DAA方案主要针对
哪些基因型患者？
指南推荐的基因型特异性方案主要是针对基因1b型、4型、5/6型患者。
>>>> 基因1b型患者
艾尔巴韦/格拉瑞韦：基因1型初治以及PR经治患者疗程为12周（A1）。
来迪派韦/索磷布韦：用于成人以及大于12岁的青少年，无肝硬化者疗程12周，初治无肝硬化者可以8周；肝硬化患者联合利巴韦林疗程12周，如不使用利巴韦林，疗程为24周（A1）。
奥比帕利/达塞布韦：无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程12周；轻至中度肝纤维化的初治患者可以考虑治疗8周（A1）。
>>>> 基因4型患者
艾尔巴韦/格拉瑞韦：初治以及PR经治患者疗程为12周；抗病毒过程中失败的患者，联合利巴韦林，疗程为16周。
来迪派韦/索磷布韦：用于成人及大于12岁的青少年初治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程12周。（A1）
>>>> 基因5/6型患者
来迪派韦/索磷布韦：对于成人以及大于12岁青少年初治、无肝硬化或代偿期肝硬化患者，疗程为12周（A1）。
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特殊人群如何选择DAA治疗方案？
指南中提及的特殊人群包括以下几种。
>>>> 失代偿肝硬化患者
肝硬化失代偿期或曾有失代偿病史禁止使用NS3/4A蛋白酶抑制剂类DAAs以及干扰素。
对于肝硬化失代偿期患者，可选择来迪派韦/索磷布韦（基因型1、4、5和6）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）或索磷布韦/达拉他韦（泛基因型），以及利巴韦林治疗12周。如果患者有利巴韦林禁忌或无法耐受利巴韦林，则不联合利巴韦林，但疗程延长至24周（A1）。
>>>> 儿童
对于儿童患者的抗病毒治疗，指南以12岁为截断点，分为12岁及以上的青少年和12岁以下儿童，其中，对于12岁以下的儿童，尚没有推荐的DAA治疗方案（B1）。
对于12岁及以上的青少年，有几种基因型特异性方案和泛基因型方案。
12岁及以上或者体重超过35 kg青少年的基因型特异性方案包括：索磷布韦/来迪派韦（基因1、4、5、6型）、索磷布韦联合利巴韦林（基因2、3型）；12岁及以上或者体重超过45 kg青少年的泛基因型方案包括：格卡瑞韦/哌仑他韦（基1~6型）。
>>>> 肾损害患者
所有合并HCV感染慢性肾脏疾病（CKD）患者，均应积极立即抗病毒治疗（A1），具体推荐如下图所示。
>>>> 肝移植患者
等待肝移植且MELD评分＜18~20分：移植前尽快治疗，可能从等待名单中移除（A1）。
等待肝移植且MELD评分≥18~20分：先肝移植 ，再抗HCV治疗；若等待时间超过6个月，根据具体情况移植前抗HCV治疗（A1）。
等待肝移植、无肝硬化或代偿期肝硬化：应移植前开始抗病毒；如需立即进行肝移植，也可移植后抗病毒（A1）。不同患者的推荐治疗方案如下图所示。
>>>> 静脉药瘾者（PWID）
所有感染HCV的PWID都应立即接受抗病毒治疗，需选择无IFN的全口服DAA（B1）。
获得持续病毒学应答（SVR）后，对于在随访中发生HCV再次感染者，应再次予抗HCV治疗（B1）
>>>> 血液系统疾病患者
对于血友病、地中海贫血、镰刀细胞贫血等血液系统疾病患者合并HCV感染时，HCV抗病毒治疗的指征不变。应选择无IFN、无利巴韦林的全口服DAA，具体方案同普通患者（B1）。
>>>> 其他特殊患者
指南中提及的特殊患者包括了有精神病史HCV感染者、合并HBV感染者、合并HIV感染者和急性丙型肝炎患者，具体推荐如下。
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经治患者再次治疗时如何制定治疗方案？
对于经治患者的再次治疗，主要分为以下几种情况。
PRS经治患者：DAA治疗方案与初治患者类似，仅有一些基因型或者肝硬化的患者需要延长疗程（A1）。
无肝硬化或代偿期肝硬化、DAA经治患者：推荐应用索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦治疗12周或索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周（B2）
DAA经治失败2次的患者：索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦或索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦加用利巴韦林12周（C2）。
失代偿期肝硬化或失代偿病史、DAA经治患者：推荐应用索磷布韦/维帕他韦加用利巴韦林治疗24周（B2）。
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DAA治疗过程中如何进行疗效与
安全性监测，以及后续如何随访？
在丙肝抗病毒治疗过程中，应采用灵敏度高的实时定量PCR试剂（检测下限<15 IU/ml）监测HCV RNA，包括基线、治疗第4周、治疗结束时、治疗结束后第12或24周。
除疗效监测外，在治疗期间还需进行安全性监测，主要内容如下。
另外，考虑到基线为肝硬化或高FIB-4的患者，即使获得持续病毒学应答（SVR），仍存在发生肝癌的风险。因此，对于未治疗或治疗失败的患者，应以无创诊断方式每年复查、评价一次肝纤维化的进展情况对于有肝硬化基础的患者，无论是否获得SVR，每6个月复查一次腹部超声和AFP。
来源：中国医学论坛报
