大连早期胃癌（未分化型、混合型及sig）内镜治

51岁女性， 0-IIc, 17 mm, por, pT1b(SM2)。

图1 (a)病变位于胃角大弯处，用白箭头表示，病变为褪色浅表凹陷。(b)病灶中央有一显著的发红，怀疑为活检疤痕，外院活检组织病理学为印戒细胞癌。

图2 （a、b）喷洒靛胭脂，凹陷区边缘清晰。病变以白色箭头表示。

图3 (a)NBI观察：与背景黏膜相比病变的颜色呈褐色。(b)ME-NBI，可见CSP，表面微结构消失和微血管结构严重紊乱。

图4 病理：M, Gre, 45 × 38 mm，0-IIc型，17 mm× 17 mm，por，pT1b1(SM2)，pUL1，Ly0，V0，pHM0，pVM0。治疗评价：eCura C-2。(a)ESD复原图。癌以红线表示。因肿瘤为未分化型癌，浸润SM700 μm，浸润UL1，行ESD后腹腔镜保留幽门胃切除术，结果未发现淋巴结转移。(b) 从组织病理学上看，癌浸润了了SM层，黏膜肌层较厚，是一个溃疡疤痕。

1、伴有溃疡疤痕的分化型胃癌的内镜诊断

溃疡表现的诊断是非常重要的，因为它对未分化型早期胃癌的ESD扩大适应证有影响。然而，有时仅依靠常规内镜检查是困难的。超声内镜（EUS）是诊断浸润性和溃疡性病变的重要手段之一。因此，在某些情况下，超声内镜检查可能会有效地提高诊断的准确性。本病例未做EUS。在ESD之前增加EUS检查可能有助于诊断溃疡性表现和SM浸润。

2、未分化型胃癌的内镜下切除疗效评价

ECura系统用于内镜切除术后的评估。ECura C需要的手术治疗。ECura C分为ECura C-1和ECura C-2。ECuraC-2是指可能发生高淋巴结转移（LNM）的病变。

因此，如果评估为eCura C-2，手术应作为标准治疗。本病例评估为eCura C-2，追加手术治疗。据报道，在未分化型癌症中，>20 mm伴有糜烂和（或）溃疡的SM癌发生淋巴结转移率为14.0%。本例无淋巴结转移，外科手术后复查5年无复发。

55岁，0-IIc，38 mm，tub2>por，pT1a(M) ，混合型。

图1 (a) 0-IIc型黏膜内癌。胃窦后壁有一红白相间浅凹陷性病变（黄色箭头头）。(b)喷洒靛胭脂后病变的边界更加清晰（黄色箭头）。

图2 （a，b）ME-NB可见“网状结构”（黄色箭头）和“波浪状微血管”（红色箭头），提示病变为混合组织学类型的早期胃癌。

图3 病理诊断：0-IIc, 38 mm× 27 mm，tub2 > por，pT1a(M)，pUL0，Ly0，V0，pHM0，(a) ESD复原图侧方范围和浸润深度的组织学表现。红线表示分化型成分，蓝线表示未分化型成分。未分化型成分>20 mm。(b、c)组织学检查结果，中分化腺癌成分（a）和低分化腺癌成分（b）。

分化型混合型（D-MT）癌被定义为分化型胃癌，含有未分化型成分。目前的指南规定，D-MT癌被视为分化型癌，如果未分化型成分测量至少为20 mm，并被视为非治愈性切除的病变。

在我们的报告中，在所有进行ESD病例中的未分化成分 ≧20 mmD-MT癌是12.2%.

本病例，ME-NBI可见网状结构和波浪状微血管。到目前，还没有关于ME-NBI在鉴别分化型胃癌和纯分化型胃癌中的应用的报告，也没有关于未分化型成分≧20 mm的D-MT胃癌的报道。另一方面，分化型的ME-NBI表现为“环型”和“网格型”结构。未分化类型的ME-NBI表现为“IP增宽”、“波浪状微血管”和“螺旋状血管”结构。

因此，ME-NBI表现可能有助于术前内镜诊断D-MT。除此之外，通过使用ME-NBI，有可能诊断是否有未分化型成分≧20 mm 的D-MT癌。还需要更一步研究关于术前内镜检查如ME-NBI来正确诊断D-MT胃癌。

74岁男性，0-IIc, 11 mm, sig, pT1a(M)

图1(a，b)IIc病变位于胃角大弯（黄色箭头），大小约11 mm，边界与凹陷边缘基本相同。活检的组织病理学为印戒细胞腺癌。

图2 (a)喷洒靛胭脂后病变的图像，病变更清晰（凹陷的病灶用白箭头表示。）(b)病变的颜色与背景黏膜相比呈褐色。

图3 (a) ME-NBI（低倍放大）：病变呈褐色区，病灶边缘清晰。(b) ME-NBI（高倍放大）：凹陷区可见波浪状微血管和螺旋状血管。活检的疤痕位于病灶的中央。

图4 EUS：病变为低回声区，没有发现SM浸润或溃疡瘢痕。

图5 ESD的病理诊断：M，Gre，37 mm×27mm，0-IIc型，6 mmx11 mm，sig，pT1a（M）， pUL0，Ly0，V0， pHM0, pVM0。治疗评价：eCura B.(a)ESD复原图。癌以红线表示。（b）印戒细胞癌（sig）位于黏膜层的中层。HE染色显示印戒细胞癌。

未分化型早期胃癌内镜下切除术的适应证

印戒细胞癌和低分化腺癌被视为未分化腺癌。根据日本胃癌治疗指南，扩大ESD指征需要满足这三个条件：①黏膜内病变，②20 mm或以下，③无溃疡瘢痕。对于未分化癌的扩大适应证的长期预后的研究正在进行中，JCOG1009/1010。采用eCura系统评估内镜下切除的疗效。未分化型早期胃癌整块切除，20 mm或更小，无溃疡瘢痕被评估为eCura B。因此，本病例不需要追加治疗。

未分化型早期胃癌ESD后的转归

据报道，在未分化型早期胃癌中ESD的治愈切除率为79.0%~84.2%。未分化型早期胃癌的诊断的难点在于边界诊断。然而，我们使用ME-NBI，边界诊断的准确性提高了27.6%。ME-NBI对未分化型早期胃癌的鉴别诊断有重要意义。

本病例ESD无并发症，ESD后病变评价为eCura B，随访3年无复发。

作者：com0707   来源：一泓小树林